排尿反射

幼兒對排尿的控制作用較弱，因為幼兒的大腦機能發育尚未完善，對下級排尿中樞的控制能力較弱，所以幼兒排尿次數多，且易發生遺尿現象。

正常排尿是在適當的時間和地點，主動地排空膀胱的過程。機體在兩種情況下有排尿要求：一種是膀胱存有大量的尿液，接近或達到膀胱的最大容量，產生強烈的尿欲，這種強烈的尿意不大可能接受大腦有意識的控制，如不及時排出將出現自動溢尿、膀胱破裂或誘發急性尿瀦留（徠急性肌源性衰竭）；另一種是隨意性的過程，在一定時間範圍內，人體可決定是否立即排尿或再等待一段時間。

成人膀胱貯尿量達到700毫升時，膀胱內壓可增至3.43千帕，此時逼尿肌開始出現節律性收縮，排尿欲也明顯增強，但大腦還可以有意識地控制排尿，當膀胱內壓達到6.86千帕以上時，即可出現明顯的脹痛感，以致出現自動溢尿。小兒的膀胱容積相對成人要小得多，當膀胱貯尿量達到成人的一半時，就會出現自動溢尿。

排尿是一種複雜的反射活動，但經常在高級中樞控制下進行。當膀胱內貯尿量達到一定程度（400毫升左右），膀胱內壓升高到15厘米水柱（1.36厘米水柱=1毫米汞柱）以上時，膀胱被動擴張，使膀胱壁內牽張感受器受到刺激而興奮，衝動沿盆神經傳入纖維傳到骶髓的排尿反射初級中樞；同時由脊髓再把膀胱充脹的信息上傳至大腦皮層的排尿反射高級中樞，併產生尿意；大腦皮層向下發放衝動，傳至骶髓初級排尿中樞，引起盆神經傳出纖維興奮，同時抑制腹下神經和陰部神經，從而引起膀胱壁逼尿肌的收縮，內、外括約肌舒張，將貯存在膀胱內的尿液排出。當逼尿肌開始收縮時，又刺激了膀胱壁內牽張感受器，由此導致膀胱逼尿肌反射性地進一步收縮，並使收縮持續到膀胱內尿液被排空為止。排尿時，逼尿肌收縮可使后尿道縮短並加寬，於是膀胱內壓升高，尿道阻力減小，尿液被送入后尿道。當尿液進入后尿道時，尿液還可刺激尿道的感受器，衝動沿盆神經再次傳到骶髓排尿中樞，進一步加強其活動。此外，提肛肌和會陰肌的鬆弛，也可縮短后尿道並減小尿道的阻力。與此同時，聲門關閉，膈肌下降和腹壁收縮，先是使腹內壓增加，隨後膀胱內壓也升高，也加速了尿的排出。排尿結束后，尿道外括約肌立即收縮，隨後內括約肌緊張性慢慢地增強，膀胱逼尿肌舒張，內壓降低至零。於是又再度使尿液進入膀胱。大腦皮層等排尿反射高級中樞經常對骶髓排尿反射低級中樞施以易化或抑制性影響，以控制排尿反射活動。

大腦皮質等排尿反射高級中樞通過對脊髓排尿反射低級中樞施加易化或者抑制性的影響，以控制排尿反射活動。小兒的大腦皮質尚未發育成熟，對脊髓初級中樞的控制能力較弱，所以小兒的排尿次數較多，且容易出現夜間遺尿等現象。貯尿和排尿過程中任何環節出現功能障礙均可導致排尿異常，出現相應的泌尿系統癥狀。

當膀胱尿量充盈到一定程度時(400～500ml)，膀胱壁的牽張感受器受到刺激而興奮。衝動沿盆神經傳入，到達骶髓的排尿反射初級中樞；同時，衝動也到達腦幹和大腦皮層的排尿反射 高級中樞，併產生排尿欲。做好準備后，腦發出神經衝動沿下行傳導束到脊髓排尿中樞，排尿中樞發出的神經衝動由傳出神經纖維傳到效應器，膀胱肌收縮，尿道括約肌放鬆，尿便經尿道口排出。

當人體內水分含量過多時，下丘腦合成的抗利尿激素量減少，排尿量增加。水分含量過少時，則相反。

如果排尿反射弧的任何一個部位受損，或骶段脊髓排尿中樞與高位中樞失去聯繫，都將導致排尿異常。

如膀胱的傳入神經受損若高位脊髓受損，膀胱充盈的傳入信號不能傳入骶段脊髓，則膀胱充盈的傳入信號不能反射性引起張力增加，故膀胱充盈膨脹，膀胱壁張力下降，稱 無張力膀胱。當膀胱過渡充盈時，可發生溢流性滴流，即從尿道溢出數滴尿液，稱為 溢流性尿失禁、如果支配膀胱的傳出神經（盆神經）或骶段脊髓受損，排尿反射也不能發生，膀胱變得鬆弛擴張，大量尿液滯留在膀胱內，稱為 尿瀦留。若高位脊髓受損，骶部排尿中樞的活動不能得到高位中樞的控制，雖然排尿反射的反射弧完好，此時可出現尿失禁，這種情況主要發生在脊休克恢復之後。在脊休剋期間，由於骶段脊髓排尿中樞處於休克狀態，排尿反射消失，可發生溢流性尿失禁。

Barrington's核是哺乳動物腦內控制排尿的重要核團，位於腦橋被蓋背外側部，常被稱為腦橋排尿中樞。Barrington's核發出纖維投射至支配膀胱逼尿肌的骶髓副交感核，毀損該區可導致動物永久性失去排空膀胱的能力；而電刺激或化學刺激該區可引起支配膀胱的節后纖維放電增加和膀胱逼尿肌收縮。D區是緊鄰Barrington's核腹側的一團神經元，它發出纖維投射至腰骶髓Ounf核的腹外側群，而Ounf核的腹外側群主要是由支配尿道外括約肌的陰部神經運動神經元組成。因此，與Barrington's核相比，可將D區視為腦橋儲尿中樞。但是，目前對Barrington's核和D區通過何種途徑接受膀胱的充盈信息尚不清楚。本實驗採用形態學研究手段對此問題進行了探討，發現腰骶髓Ⅰ層、骶髓副交感核和后連合核神經元發出投射纖維直接終止於Barrington's核和D區內。

此外，本研究還發現來自下丘腦視前內側區和中腦導水管腹外側部的投射纖維終止於Barrington's核與/或D區內，並與其內腰骶髓投射神經元形成 突觸，提示此兩區域可能參與調控腦橋排尿反射（論文2和3）。結合以往的研究和本論文的結果，繪製了圖1（下頁）用以顯示腦橋排尿反射通路的組成極其調控的神經迴路。

家兔是一種常用的實驗動物，但目前對其腦幹內Barrington's核的位置及纖維聯繫尚不知曉。本實驗研究表明，家兔Barrington's核亦位於腦橋被蓋背外側部，它發出纖維投射至骶髓副交感核，同時也接受來自骶髓的投射纖維，提示其腦橋排尿反射的構成可能與大鼠相似。