城鄉居民健康檔案管理服務規範

轄區內常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。

（一）居民健康檔案的內容

居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫療衛生服務記錄。

1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。

3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛生服務項目要求的0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。

4.其他醫療衛生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等。

（二）居民健康檔案的建立

1.轄區居民到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）接受服務時，由醫務人員負責為其建立居民健康檔案，並根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。同時為服務對象填寫併發放居民健康檔案信息卡。

2.通過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）組織醫務人員為居民建立健康檔案，並根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。

3.已建立居民電子健康檔案信息系統的地區應由鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）通過上述方式為個人建立居民電子健康檔案，併發放國家統一標準的醫療保健卡。

4.將醫療衛生服務過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統一存放。農村地區可以家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數據存放在電子健康檔案數據中心。

（三）居民健康檔案的使用

1.已建檔居民到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）複診時，應持居民健康檔案信息卡（或醫療保健卡），在調取其健康檔案后，由接診醫生根據複診情況，及時更新、補充相應記錄內容。

2.入戶開展醫療衛生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案並攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容。已建立電子健康檔案信息系統的機構應同時更新電子健康檔案。

3.對於需要轉診、會診的服務對象，由接診醫生填寫轉診、會診記錄。

4.所有的服務記錄由責任醫務人員或檔案管理人員統一匯總、及時歸檔。

哪些人可以建立居民健康檔案？

答：所有城鄉居民，凡是在社區居住半年以上的，包括戶籍及非戶籍人口，都可以在居住地的鄉鎮衛生院、村衛生室或社區衛生服務中心（站）申請建立居民健康檔案。

建立居民健康檔案有什麼好處？

答：對於居民個人，建立健康檔案可以了解和掌握本人健康狀況的動態變化情況。居民看病時，醫務人員通過查看健康檔案信息，可以了解居民的健康狀況，存在的危險因素，所患疾病的檢查、治療及病情變化情況，從而，對居民的健康狀況作出綜合評估，採取相應的治療措施，進行有針對性的的健康指導，更好地控制疾病的發生、發展。健康檔案還將逐步實現計算機化管理，到那時，居民無論是在基層醫療機構還是到大醫院就診，可以通過計算機查看健康信息，減少重複檢查、用藥，降低醫療費用。醫務人員通過對社區居民健康檔案的分析，還可以發現本轄區居民的主要健康問題，以便採取有效地防治措施。

怎樣建立居民健康檔案？

答：在居民到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診、諮詢，或接受群體衛生調查、疾病篩查、健康體檢等服務時，由基層醫務人員負責為居民建立健康檔案。根據工作需要，醫務人員還會走進社區、家庭開展建檔工作。

居民健康檔案包括哪些內容？

答：（1）個人基本情況。（2）健康體檢記錄。（3）兒童、孕產婦、老年人與主要慢性病患者的健康管理記錄。（4）患病就醫時的有關接診、轉診、會診與住院等住院醫療衛生服務記錄。

建立健康檔案時主要詢問哪些內容？

答：一是詢問個人基本情況，包括：（1）姓名、性別、身份證號、聯繫方式、文化程度、職業、婚姻狀況、醫療保險類別與血型等基礎信息。（2）藥物過敏史、有害元素與職業病危害因素暴露史。（3）農村地區還要詢問一些廁所、飲用水等家庭生活環境情況。

二是詢問居民當前健康狀況，包括：（1）有無不適癥狀。（2）吸煙、飲酒、飲食習慣、體育鍛煉等生活方式。（3）以前主要疾病的患病和治療情況。（4）住院、手術、輸血等情況。（5）預防接種情況。（6）最近1年的主要用藥情況等。

建立健康檔案時的體檢主要包括哪些內容？

答：（1）體溫、脈搏、血壓、身高、體重等檢查。（2）視力、聽力、運動功能等檢查。（3）皮膚、心臟、肺、腹部等一般體格檢查。

個人健康檔案的內容會被其他人得知嗎？

答：不會。在檔案建立和使用過程中，保護居民基本信息和健康信息等個人隱私是醫務人員最基本的原則。在檔案建立和醫療衛生服務過程中填寫的相關記錄，都要求裝進居民健康檔案袋，統一存放，由專人負責管理。建立電子健康檔案的地區，要求保護好信息系統的數據安全。

什麼是健康檔案信息卡？有什麼用處？

答：健康檔案信息卡是交由居民本人保管的個人健康信息卡片。

其內容包括：居民個人主要基本信息、健康檔案編碼、患有的重要疾病、過敏史以及緊急情況下的聯繫人及聯繫方式，還有所屬基層醫療機構的責任醫生、護士及聯繫電話等。它主要用於居民在複診、轉診或接受健康管理時方便醫護人員調取健康檔案。同時，特殊疾病患者應隨身攜帶健康檔案信息卡，在出現緊急情況時，便於周圍群眾或救治者了解患者基本情況，及時與其家屬和責任醫護人員區的取得聯繫。實行計算機系統化管理的地區，使用身份證就可以進行身份識別，調取個人健康檔案信息。