大腸腺瘤

（一）發病原因

大腸瘤屬癌前病變，表現為大腸黏膜上大小不一的凸起物。

（二）發病機制

大腸腺瘤表現為大腸黏膜上大小不一的突起物，可分為有蒂型和廣基型。組織學切片上可見多少不等的絨毛狀成分。根據腺瘤中絨毛狀成分所佔比例的不同而將腺瘤分為管狀腺瘤（絨毛狀成分佔20%以下）、混合性腺瘤（絨毛狀成分佔20%～80%）和絨毛狀腺瘤（絨毛狀成分佔80%以上）3種，臨床上以管狀腺瘤最為多見，佔70%左右。由於其分類特點，只有當對完整的腺瘤組織進行病理檢查后，才能確定腺瘤的組織學類型。

雖然大部分的大腸癌由大腸腺瘤演變而來，但不是所有大腸腺瘤均發生癌變。腺瘤的癌變與下述因素有關。

1．腺瘤大小：一般來講隨著腺瘤的增大其癌變機會顯著上升。據文獻報道，直徑<1cm、1～2cm、>2cm的腺瘤原位癌的發生率分別為1.7%～2.6%、6。5%～24.3%、12%～25%，浸潤性癌的發生率分別為1%～1.3%、9.5%～9.8%、41.7%～46.1%。近年來發現一種扁平隆起型小腺瘤，直徑常<1cm，可伴中心凹陷，其惡變率高，但卻易漏診，故腸鏡檢查時須仔細。

2．病理類型：腺瘤中絨毛狀成分越多越易癌變，絨毛狀腺瘤癌變率最高，混合性腺瘤次之，管狀腺瘤癌變率較低。

3．腺瘤外形：廣基型腺瘤癌變率明顯高於有蒂型腺瘤。

4．腺瘤的不典型增生程度：隨著不典型增生程度的增高癌變率顯著上升，輕度不典型增生者癌變發生率約5.7%，中度為18%，重度達34

大腸腺瘤的癥狀與其大小及所處部位有關。小的腺瘤常無癥狀，較大腺瘤的癥狀可歸納如下：

1．便血：可為程度不同的便血，如出血量較少或腺瘤位於右半結腸時，常不易為肉眼覺察，大便潛血試驗可能為陽性。

2．腸道刺激癥狀：表現為腹瀉或排便次數增多，多見於絨毛狀腺瘤。

3．腸套疊或伴腸梗阻：較大的有蒂腺瘤可引起腸套疊或伴腸梗阻而致腹痛。

1．活組織檢查：應多處或多次取材，最好將息肉全部切除送檢，以提高診斷的陽性率。

2．糞便潛血試驗：其診斷意義有限，假陰性較多，陽性者可提供進一步檢查的線索。

3．直腸指診：是檢查距肛門7～8cm以內直腸最簡便可靠的方法。觸及硬結是腺瘤癌變的可靠指標。

4．X線檢查：鋇劑灌腸X線檢查不易檢出較小的腺瘤，對低位尤其是直腸腺瘤不易顯示。雙重對比氣鋇造影可提高對腺瘤的檢出率。

5．內鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結腸鏡、纖維結腸鏡等，是目前最可靠的檢查方法，但仍有漏診的可能。對內鏡檢查發現的息肉均應活檢。腺瘤癌變在內鏡下常表現為：腺瘤增大，表面有糜爛、潰瘍、壞死樣表現，廣基或短蒂、亞蒂腺瘤的基底部僵硬，腺瘤組織脆性增加等。放大內鏡結合染色法可判斷腫瘤有無癌變及浸潤深度，應用免疫內鏡可精確區別良、惡性病變。

1．腸結核：大多數患者有原發性結核病灶存在。有午後低熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀。糞便多呈黃色稀便，帶黏液而少膿血，腹瀉與便秘常交替出現，0T試驗陽性。結腸鏡及X線檢查有助於診斷。

2．結腸息肉：也可出現便血、排便習慣改變、腹痛等癥狀，易與結腸癌相混淆，但結腸鏡檢查及活組織病理學檢查可資鑒別。

3．闌尾膿腫：有急慢性闌尾炎或右下腹痛史，可有右下腹壓痛及腹肌緊張，周圍血象升高，腹部B超或CT檢查可發現有下腹液性包塊，結腸鏡檢查或鋇劑灌腸X線檢查可排除盲腸腫瘤。

大腸腺瘤屬癌前病變，一經發現均應及時處理。多數腺瘤可通過鏡下切除，腸鏡無法切除時（多數為直徑大於2cm的絨毛狀廣基腺瘤）則應手術切除。對於術后病檢無癌變者無須進一步治療，有癌變者應根據浸潤深度選擇不同的治療方式。

1．鏡下切除：鏡下切除的方法有圈套凝切法、活檢鉗凝切法、電凝器灼除法等。對於有蒂型腺瘤可行圈套切除，對於小於0.5cm的廣基型腺瘤可採用活檢鉗凝切法或電凝器灼除法，0.5～1cm的廣基型可採用圈套凝切法進行切除。

2．手術切除：對於直徑大於2cm的絨毛狀廣基腺瘤不宜經腸鏡分塊切除，而應採用手術切除，一般按大腸癌手術處理原則進行。

3．腺瘤癌變的處理

（1）癌局限於黏膜層者，採用局部切除術，術后腸鏡隨訪。

（2）癌變侵入黏膜下層而未達固有肌層者，中國通常根據腺瘤病理類型決定手術方式。

①管狀腺瘤：如果切緣無癌，或切片中無血管和淋巴管受累，或癌細胞分化好，或病理學檢查證實腺瘤完全切除，一般只需局部切除加密切隨訪即可。

徠②絨毛狀腺瘤：由於其淋巴結轉移的可能性高達29%～44%，因此應按通常的大腸癌作包括淋巴結清除的腸切除術。

③混合性腺瘤：如為有蒂型，其處理原則與管狀腺瘤癌變限於黏膜下層時相同，如為廣基型，則與絨毛狀腺瘤癌變限於黏膜下層時的處理原則相同。

（3）腺瘤癌變浸潤至肌層者，行根治性腸切除術。