橫結腸

繫結腸的一部分。自結腸右曲始，至左季肋部，在脾下緣彎成銳角，成結腸左曲，向下續接降結腸。橫結腸中部下垂，借腸系膜連於後腹壁，活動度很大。橫結腸上方接觸肝右葉的下面和胃大彎，下方接觸小腸，後方鄰接胰和十二指腸，前方覆以大網膜。結腸左曲較右曲稍高，且接觸左腎的上部。橫結腸毗鄰複雜，周圍器官疾病較多，在臨床診治上常發生困難。

指起自結腸右曲先行向左前下方，后略轉向左後上方，形成一略向下垂的弓形彎曲，至左季肋區，在脾臟面下分處，折轉成結腸左曲 (或稱脾曲)，向下續於降結腸，長約50cm。橫結腸屬腹膜內位器官，由橫結腸系膜連於腹後壁，活動度較大，其中間部分可下垂至臍或低於臍平面。

橫結腸長約50厘米。在右季肋區起自結腸右曲，開始先偏移向左下前方，逐漸又延向左上後方，形成一個突向下的弓形彎曲后，直伸至左季肋區。在脾門的下側，再從後向前轉至下方，形成結腸左曲，或稱結腸脾曲。其位置較肝曲略高，並且更貼近腹後壁。彎曲的角度，一般也比肝曲大。從脾曲向下移行於降結腸。橫結腸作弓狀下垂的程度，可因生理情況的變化而有所差別，如當腸腔空虛時，腸管向下的凸度較小，位置較高。相反，當腸腔充盈時，則腸管向下的凸度較大，一般位於腹上區或臍區附近，在少數情況可達髂嵴水平面以下。橫結腸的體表投影，是自右側第10肋軟骨前端向左側第9肋軟骨前端所作的一條弓向下的弧形線。

橫結腸右端的前面被腹膜遮蓋，後面則無腹膜，僅以結締組織連於十二指腸降部和胰頭的前面。而其它各部直到脾曲，則完全被腹膜包裹，且兩層腹膜沿著橫結腸的系膜帶相遇並重疊，構成較寬的橫結腸系膜，把橫結腸懸系在胰體的前面。此系膜向肝曲及脾曲逐漸變短，而中間較長，致使橫結腸作弓狀下垂。

結腸造口可分為永久性造口及暫時性造口，根據造口的類型分為單腔造口、雙腔及襻式造口。

盲腸插管造口術：

1.用於急性結腸梗阻(特別是升結腸癌和橫結腸癌所致的閉襻性梗阻)，患者全身情況差(年邁、極度衰竭，伴心、肝、肺、腎功能不全)，或不能耐受其他經腹減壓手術者。

2.偶爾用於結腸破裂修補或腸段切除吻合術后(特別是橫結腸處吻合)，通過減壓近端結腸，以求減少修補處及吻合口處瘺的發生。

3.闌尾根部穿孔累及盲腸，使腸壁部分壞死，且不適合修補者。

1.全身情況差、不能耐受手術者，如有嚴重的營養不良、腹水等。

2.預造口腸管病變嚴重、血運障礙、活力可疑等情況。

3.此術式不用於較遠段結腸擇期手術的術前準備。

4.遠段結腸完全梗阻者，如能耐受其他結腸造口術(如橫結腸造口或乙狀結腸造口)或內轉流術，一般不採用此術式。

1.常取右下腹麥氏切口，因暫時性盲腸造口常是遠端結腸切除吻合術的一個組成部分，此時切口常採用正中或旁正中切口，於右下腹僅需作一小戳口以引出已放入結腸內的造口導管。

2.依層切開進腹，顯露並輕輕提出盲腸，周圍用生理鹽水紗布保護。用1號絲線在盲腸前結腸帶處作兩個荷包縫合，兩者相距約1 cm。

3.用電刀在荷包中央作一小切口，從切口插入吸引管，吸出腸內容物，當盲腸萎陷后，取出吸引管后，向其內插入一個剪去尖端的24～26號蕈形導尿管，導管插入長度約15cm，結紮內荷包縫線，再結紮外荷包縫線，在結紮的同時將導管連同盲腸壁內翻少許。

4.造口管從腹壁切口或右下腹另一戳口引出，用可吸收線將導管周圍的腸壁與腹膜固定，使造口周圍結腸壁緊貼於壁層腹膜。

5.沖洗術野后逐層縫合腹壁切口，並將造口管固定於皮膚上。

6.若闌尾未曾切除，亦可按常法切除之，通過闌尾根部放入蕈狀導管行插管造口。手術操作步驟略。

7.如估計用上述方法不能滿意地解除梗阻，準備術后切開盲腸減壓時，可稍遊離盲腸，將腹壁切口的壁層腹膜與皮膚的真皮層行間斷縫合，再將盲腸的漿肌層與壁層腹膜縫合，保留此縫線用以結紮凡士林紗布條，最後用凡士林紗布覆蓋造口結腸。

8.注意事項 ①嚴格無菌操作，防止引起術后切口及腹腔感染;②縫針不要穿透腸壁，以免引起盲腸壁破裂及針眼處溢液，污染腹腔。

橫結腸襻狀造口術：

1.不能切除的左半結腸癌、直腸癌或盆腔腫瘤引起腸梗阻者，需做永久性橫結腸造口。

2.作為伴有梗阻的左半結腸或直腸癌的先期手術。

3.左半結腸、直腸有吻合口，但吻合不十分可靠或滿意時，作暫時性保護性橫結腸造口。

4.作為複雜性肛瘺、直腸膀胱瘺或直腸陰道瘺等疾病的先期準備。

5.左側結腸或直腸急性損傷或穿孔行修補手術時，作為保護性造口。

凡近端結腸有梗阻性病變時，不宜作橫結腸造口術。

1.一般取右上腹橫切口，在臍與劍突連線中點的右側做一橫切口，其內側端可包括一部分右側腹直肌鞘及肌肉，也可取上腹正中切口或右側經腹直肌切口。最好術前拍腹部X線平片，根據平片所示橫結腸的位置選擇適當的切口。切口應有足夠的長度以求能充分顯露和遊離擴張的橫結腸。

2.進入腹腔后，進行必要的探查，在檢查橫結腸的同時，應檢查盲腸有無漿肌層裂開、腸壁壞死，並了解左側結腸及直腸的情況(有無腫瘤，腫瘤的位置，以及能否根治切除等)。探查后，取出擬外置的右側橫結腸，沿橫結腸邊緣切斷附著於該段橫結腸的大網膜。若腸管極度擴張，先行腸減壓，這樣可以使處理腸管變得安全容易。

3.用左手提起橫結腸及其系膜，用止血鉗在結腸系膜的無血管區戳一小孔，將一根玻璃管通過此孔，在玻璃管兩頭接上硅膠管固定，用幾層干紗布將玻璃棒墊起，以保證外置的結腸有足夠的長度。

4.另一種方法是於提出的橫結腸的系膜無血管區切開長約4 cm的切口，用絲線將腹壁切口兩側的腹壁筋膜肌肉和腹膜通過此切口縫合數針形成筋膜支撐，注意觀察縫合后結腸的血運情況及腸管是否受壓。

5.將切口兩端的腹膜縫合數針，以免腸襻膨出，但也不要太緊，以免壓迫腸管(鬆緊度以能在結腸旁插入一指為度)。將結腸上的腸脂垂及結腸系膜與腹膜縫合固定，關閉造口腸襻與腹壁切口之間的裂隙，注意縫合時不要穿透腸壁。縫合切口兩端的皮膚和皮下組織，造口腸段及切口周圍用凡士林紗布覆蓋，外加干紗布包紮。

6.如果腸脹氣不明顯，可暫不將造口腸襻切開，待術后2～3天將其切開。

7.注意事項 ①腸襻與腹膜縫合前應注意辨別其遠近端，以防扭轉;②縫合腸壁漿肌層與腹膜時，縫針不可穿透腸壁全層，以防腸內容物外溢污染腹腔;③行腸減壓時，宜將橫結腸多提出一些，宜先縫好荷包再穿刺減壓;④除縫合皮膚外，縫線都宜用可吸收縫線，以免感染后形成竇道。

1.橫結腸癌：

【病史摘要】

患者，男性，61歲。反覆黏液膿血便伴腹痛4個月余。

【影像徵象】

CT平掃顯示橫結腸腸壁局限不均勻性明顯增厚，腸腔偏心性變窄，局部呈現軟組織塊影，CT值約49 Hu，中心層面大小為3.7 cm×5.8 cm，腫塊局部邊緣模糊，周邊脂肪間隙見斑片狀影。鄰近的腹腔及腹膜后未見明顯腫大的淋巴結。

【影像擬診】橫結腸癌。

【最後診斷】橫結腸癌。

【評述】

概述：

結腸癌(colon cancer)是胃腸道中常見的惡性腫瘤，以40～50歲年齡組發病率最高。在我國，結腸癌的發病率僅次於胃癌和食管癌，居第三位。結腸癌絕大多數是腺癌，大部分是由於腺瘤的惡變，少數是在黏膜不典型增生的基礎上發展而來的。進展期結腸癌按大體形態可分為Borrmann1、2、3、4型，其中大多數是潰瘍型(Borrmann2、3型)，浸潤型(Borrmann4型)非常少見。臨床表現為大便習慣的改變、便血、腹痛、腸梗阻、貧血、低熱、體重減輕等。

影像表現：

CT診斷結腸癌的重要價值在於判斷癌腫大小、範圍，是否穿透腸壁、鄰近器官的受侵、有無併發症、淋巴結和遠處轉移等，為選擇合理的治療方案提供依據。結腸癌的影像表現包括：腫塊型(Borrmannl型)表現為伴有腸壁增厚的腸腔內大而廣基底偏心分葉狀腫塊；潰瘍型癌(Borrmann2、3型)常表現為環形或半環型腸壁的增厚，伴有腸腔的不規則狹窄；浸潤型癌(Borrmann4型)在結腸癌中很少見，表現為腸壁瀰漫均勻性增厚、僵硬，也稱為革袋狀結腸。癌腫與鄰近器官之間的脂肪間隙消失，常作為癌腫穿透腸壁的診斷標準。局部淋巴結轉移是結腸癌最常見的轉移方式，常引起腸系膜上淋巴結(腹主動脈旁)和腸旁淋巴結腫大。結腸癌的遠處轉移以肝臟為最多(75%)，其次為肺，其他依次為腎上腺、卵巢、骨、腦等。結腸癌常需與腸痙攣、腸息肉、腸淋巴瘤、回盲部結核及克羅恩病相鑒別。