上工治未病

1、“上工治未病”出於《素問·四氣調神大論》：“是故聖人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”另外在《靈樞·逆順》也說：“上工刺其未生者也；其次，刺其未盛者也，……上工治未病，不治已病，此之謂也”

2、這句話的基本意思就是重在預防，“是故聖人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而後葯之，亂已成而後治之，譬猶渴而穿井，鬥而鑄錐，不亦晚乎！”從正反兩方面強調治未病的重要性。 “上工治未病”包括未病先防、已病防變、已變防漸等多個方面的內容，這就要求人們不但要治病，而且要防病，不但要防病，而且要注意阻擋病變發生的趨勢、並在病變未產生之前就想好能夠採用的救急方法，這樣才能掌握疾病的主動權，達到“治病十全”的“上工之術”。

故朱震享在《格致餘論》中說：“與其求療於有病之後，不若攝養於無疾之先；蓋疾成而後葯者，徒勞而已、是故已病而不治，所以為醫家之怯；未病而先治，所以明攝生之理。

《金匱要略》第一條就開宗明義地提出了“上工治未病”。揭示諸病當預防於早，勿等病成再治。清代新安醫家程雲來說：“治未病者，謂治未病之臟腑，非治未病之人也。

“上工”又稱“大醫”、“良工”，是指良醫。上工即“見色知病，按脈知病，問病知處”的高明醫生。張隱庵說：“能參合而行之者，可以為上工。”所謂“參合而行之”，是指臟腑陰陽、色脈氣血、皮膚經脈內外相應，能參合而行之。即周詳診察，精細判斷，能洞悉色脈、皮膚、異氣、順逆、生克制約的。這樣認真負責的醫生，治療效果高。所謂“上工十全九”即是。

所謂“治未病”，多數註釋“未病”為“無病”。然則無病之人，即常人，有何治之必要。可見此“未病”與平常健康之人“無病”有別。即有患病的因素存在，或將病未病。高明的“上工”，能夠預見和分析出“將病”的各方面因素，從而防其病作。故而“治未病”中“未病”二字，應理解為“病將作”，或“將病”方為確切。

臟腑之間，有相互聯繫、互相制約的作用。一臟有病，可以影響他臟。治病時必須照顧整體，治其未病之臟腑，以防止疾病之傳變。如見肝之病，應該認識到肝病最易傳脾，在治肝的同時，當先調補脾。這就是治其未病。其目的在於使脾正氣充實，不受侵襲。如脾本氣旺盛即不必實脾。這說明任何治病方法，必須靈活運用，不能一成不變。反過來說，見肝之病，不知道實脾，惟治其肝，這是缺乏整體觀的治療方法，自然不能得到滿意的效果。

“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，這是“上工治未病”原文治法的舉例。治病在於迅速、及時。要做到“見微得過，用之不殆”，就是指在疾病初起的時候，便能知道病邪之所在，及時進行治療，就不致使病情發展到沉重或危險的境地。亦即《素問·四時調神論》所說的：“不治已病治未病，不治已亂治未亂。病已成而後葯之，亂已成而後治之，譬猶渴而穿井，鬥而鑄錐，不亦晚乎。”肝病傳脾的機理，宜與《難經·十二難》、《七十七難》、《八十一難》全面合參。

臨床上以此理論為指導時，一般要按照五行生剋的關係，又須分清虛實。舉個例子：我診治一位凌姓病人，女，32歲，主訴平素常有四肢乏倦，飲食少而不知味，大便溏薄，甚則大便次數多，腹瀉。近日因事思慮，不遂於心，時感頭痛、目眩、心悸、失眠、煩悶，脈沉而弦，舌苔淡薄白。診為肝陰不足，肝陽上擾，水不涵木，火動痰升，則頭痛目眩諸症出現。結合其平素脾陽不足，肢倦便溏納少諸象，認為宜滋肝陰並理脾陽，不使肝病而引起脾虛痼疾復作。乃用熟地黃、白芍、枸杞子、茯苓、酸棗仁、牡蠣、淮小麥、紅棗，復配以理中湯，即同時加黨參、炮姜、炙甘草。病人服藥3劑，睡眠安，頭痛目眩愈，自感精神佳爽，大便正常，飲食知味矣。這個病案，也可說明“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的一個實例。這一例子並不是專指一種病或一臟而言，而是說明應該以“治未病”這一整體觀和預防思想來全面看待各種疾病。

“上工治未病”淺議

時賢王錫民先生在《中醫藥與亞健康》撰文說道：“‘亞健康’概念與《黃帝內經》中的‘未病’概念大致相同。如《素問·四氣調神大論》說：‘聖人不治已病 治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而後葯之，亂已成而後治之，譬猶渴而穿井，鬥而鑄錐，不亦晚乎。’這個‘未病’，是指疾病在未發生之前，此時要注意身體，保持健康。否則，此時要不注意養生，一旦形成疾病狀態再去治療，就已經晚了。因為病態會給機體造成很大的損害。在這裡，突出體現了積極預防的思想。”

一般認為，“未病”就是“無病”，即如王先生所說：“這個‘未病’，是指疾病在未發生之前”，對於“未病”的解釋，筆者認為不完善，茲不揣淺陋，欲補充以完善之。

“未病”而言“治”，說明“未病”還是有“病”。這個“病”，到底是指什麼情況的病呢？根據中醫經典《黃帝內經》、《難經》和司馬遷《史記·扁鵲傳》中的記載，愚見以為是指疾病尚未顯露癥狀的階段和輕淺之疾及未病之臟腑，楊上善認為是“未病之病”。

“治未病”是上工之能事，《內經》有“上工治未病”之說，而《難經》則有“治未病”之解釋。

上工

所謂工，古代醫者之稱謂。《說文·酉部》：“醫，治病工也。”而上工，則指知識全面、疾病診斷準確且治癒率高之醫者，現指醫術上等、技術精湛的高明醫生。《內經》和《難經》對“上工”有具體明確標準。

⑴對於疾病診斷，能做到多診合參且診斷準確、知識全面者。如《靈樞·邪氣臟腑病形》：“善調尺者不待於寸，善調脈者不待於色。能參合而行之者，可以為上工。”《難經·十三難》：“經言知一為下工，知二為中工，知三為上工。”

⑵疾病治癒率要達到90%以上者。如《靈樞·邪氣臟腑病形》：“上工十全九；行二者為中工，中工十全七；行一者為下工，下工十全六。”《難經·十三難》：“上工者十全九，中工者十全七，下工者十全六。”

⑶必須會治未病，即“上工治未病”，如《靈樞·逆順》：“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也，其次刺其已衰者也。下工刺其方襲者也，與其形之盛者也，與其病之與脈相逆者也。方其盛也，勿敢毀傷；刺其已衰，勢必大昌。故曰：上工治未病，不治已病，此之謂也。”《難經·七十七難》：“經言上工治未病，中工治已病者，何謂也？然：所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之於脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病。中工者，見肝之病，不曉相傳，但一心治肝，故曰治已病也。”

⑷必須會診治疾病“已衰”者，即病勢已漸退去的狀態。如《靈樞·逆順》：“上工……其次刺其已衰者也。……刺其已衰，勢必大昌。故曰：上工治未病，不治已病，此之謂也。”

馬蒔《靈樞注證發微》解釋說：“邪氣甚盛，發為甚寒、甚熱之際，不可輕刺，正以病勢與脈氣相逆。然則用藥者，亦當先用藥於寒熱未至之先，不分外感內傷之寒熱，皆當如此。若邪氣方盛而用藥，則寒葯反助其寒，熱葯反助其熱，不能解病，而適以增病矣。醫者不可不知也。惜乎東垣、丹溪諸君皆未言此……愚用藥，必於邪已衰未盛之時，每獲效為甚速雲。”

未病

何為“未病”呢？

⑴指疾病“未生”、“未盛”、“萌芽”者，即疾病尚未顯露癥狀的階段和輕淺狀態。如《靈樞·逆順》：“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也。”《素問·八正神明論》：“上工救其萌芽，必先見三部九候之氣，盡調不敗而救之，故曰上工。”《靈樞·官能》：“上工之取氣，乃求其萌芽。”

楊上善《太素》：“未起病形，刺之以為上工也；已成微病，為未盛者，刺之以為上工者也。”又說道：“邪氣初客，未病之病，名曰萌芽，上工知之。”張介賓《類經》：“未生者治其幾也，未盛者治其萌也。”幾（機ji），隱微，不明顯，此指疾病尚未顯露癥狀的階段。

⑵指未病之臟腑，即疾病尚未傳變到所相剋乘（侮）的臟腑。

治未病

如何識得“未病”呢？

⑴必須做到“望色而知病”。古代診病非常重視望診-望面部五色。這種方法是以五行配五色、五臟推演而來。《史記·扁鵲傳》記載的扁鵲為齊桓侯診疾之事，則是通過“望色而知病”的典型案例，倍受亞聖張仲景推崇。其在自序中說道：“余每覽越人入虢之診，望齊侯之色，未嘗不慨然嘆其才秀也。”

《史記·扁鵲傳》“扁鵲過齊，齊桓侯客之。入朝見，曰：‘君有疾在腠理，不治將深。’桓侯曰：‘寡人無疾。’扁鵲出，桓侯謂左右曰：‘醫之好利也，欲以不疾者為功。’后五日，扁鵲復見，曰：‘君有疾在血脈，不治恐深。’桓侯曰：‘寡人無疾。’扁鵲出，桓侯不悅。后五日，扁鵲復見，曰：‘君有疾在腸胃間，不治將深。’桓侯不應。扁鵲出，桓侯不悅。后五日，扁鵲復見，望見桓侯而退走。桓侯使人問其故。扁鵲曰：‘疾之居腠理也，湯熨之所及也；在血脈，針石之所及也；其在腸胃，酒醪之所及也；其在骨髓，雖司命無奈之何。今在骨髓，臣是以無請也。’后五日，桓侯體病，使人召扁鵲，扁鵲已逃去。桓侯遂死。”

病情的發展變化與氣、候相應。《素問·六節臟象論》：“五日謂之候，三候謂之氣”，以五日為一個時間段，三個五日為一個療程，是否可以解釋扁鵲為齊桓侯診疾預測之確切時間？

“望色而知病”之“病”，指疾病尚未顯露癥狀的階段和或輕淺狀態，然後治之謂之“治未病”。如《素問·刺熱》：“肝熱病者，左頰先赤；心熱病者，顏先赤；脾熱病者，鼻先赤；肺熱病者，右頰先赤；腎熱病者，頤先赤。病雖未發，見赤色者刺之，名曰治未病。”

臟者藏也，臟在內不可見也。“有諸內必形諸外”，通過望診而得之。色在外可望而知之，通過望面部色澤，則可知曉五臟之功能正常與否及疾病之輕重與死候。如《素問·脈要精微論》：“視精明，察五色，觀五臟有餘不足、六腑強弱。……夫精明五色者，氣之華也。”《素問·五臟生成論》：“五臟之氣，故色見青如草茲者死……此五色之見死也。青如翠玉者生……此五色之見生也。凡相五色……面黃目黑者，皆不死；……面赤目青，皆死也。”《靈樞·官能》：“正邪之中人也微，先見於色，不知於其身，若有若無，若亡若存，有形無形，莫知其情。”《靈樞·邪氣臟腑病形》：“黃帝問於岐伯曰：五臟之所生，變化之病形如何？岐伯答曰：先定其五色五脈之應，其病乃可別也。”《靈樞·九針十二原》“睹其色，察其目，以知散復。”《靈樞·小針解》：“‘睹其色、察其目、知其散復、一期形、聽其動靜者’，言上工知相五色於目，有知調尺寸大小緩急滑澀，以言所病也。”《靈樞·五色》：“察色以言其時。”等。

⑵知識全面，能做到望色、觀形、切脈、尺膚診等多診合參。《靈樞·邪氣臟腑病形》：“善調尺者不待於寸，善調脈者不待於色。能參合而行之者，可以為上工。”《素問·脈要精微論》：“切脈動靜而視精明，察五色，觀五臟有餘不足、六腑強弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分。”

⑶必須掌握疾病的發展規律與傳變過程，以“防微杜漸”而治之，達到“既病防變”、“既病防傳”的目的。疾病的發展傳變規律分為：

①外感病的傳變規律是由淺入深、由表入里、由輕到重。外邪犯人，一般是先客皮膚→絡脈→經→輸→伏沖之脈→腸胃→腸胃之外，募原之間、血脈之中。如《靈樞·百病始生》：“虛邪之中人也，始於皮膚……留而不去，則傳舍於絡脈……留而不去，傳舍於經……留而不去，傳舍於輸……留而不去，傳舍於伏沖之脈……留而不去，傳舍於腸胃……留而不去，傳舍於腸胃之外，募原之間，留著於脈。”《素問·皮部論》：“百病之始生也，必先於皮毛；邪中之則腠理開，開則入客於絡脈；留而不去，傳入於經；留而不去，傳入於腑，稟於腸胃。”《素問·繆刺論》：“夫邪之客於形也，必先舍於皮毛；留而不去，入舍於孫脈；留而不去，入舍於絡脈；留而不去，入舍於經脈，內連五臟，散於腸胃。”等。

所以“上工”者，當“先安未受邪之地，恐其陷入易耳”。《素問·陰陽應象大論》：“善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也。”

②內傷雜病的傳變規律，是按五行與五臟等的生克制化規律來判斷推測臟腑的病情輕重及生死預后。縱觀《內經》之《素問·玉機真臟論》、《標本病傳論》及《靈樞·病傳》等篇的有關內容，論述不盡相同，甚至相反。

傳變分為順傳和逆傳。一般而言，順傳預后好、病情輕，逆傳預后差、病情兇險。

一是按五行相乘（克）的關係傳變，如肝病傳脾（木乘土）、脾病傳腎（土乘水）之類，這是一般常見的傳變順序，又稱順傳，即《難經·七十七難》：“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之於脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病。”張仲景《金匱要略》：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”而《素問·標本病傳論》及《靈樞·病傳》則認為是逆傳。

《素問·標本病傳論》：“夫病傳者，心病先心痛，一日而咳，三日脅支痛；五日閉塞不通，身痛體重；三日不已死。…….。”《靈樞·病傳》：“病先發於心，一日而之肺，三日而之肝，五日而之脾，三日不已死。……。”馬蒔云：“夫傳其所勝，謂之甚。夫病傳者，五臟皆然。試以心言之：心病者，臟真通於心，故先心痛。火來乘金，一日傳之於肺，即發而為咳也。又三日，則四日矣，肺邪勝木，故脅支痛，以肝脈循脅肋也。又五日，則九日矣，肝邪勝土，故閉塞不通，身痛體重，以脾不運化，及脾主肉，故病及肉。又三日，則十二日矣，其病不已則死。”

二是按五行傳克我（相侮）之髒的關係傳變，如肺病傳心（金侮火）之類。由此可見，一臟有病，既可傳給克乘之臟，又可波及其他臟腑，而其中以傳於克我之臟最為兇險，預后不良，故稱其為“逆傳”。如《素問·玉機真臟論》：“五臟受氣於其所生，傳之於其所勝，氣舍於其所生，死於其所不勝。病之且死，必先傳行，至其所不勝，病乃死。此言氣之逆行也，故死。肝受氣於心，傳之與脾，氣舍於腎，至肺而死。……”

根據“傳其所勝，謂之甚”及“病之且死，必先傳行，至其所不勝，病乃死”的傳變規律，及早地主動採取治療措施，以防止疾病的傳變惡化，挽救患者生命，這也是“治未病”。

⑷未病先防。一般認為，“未病”就是“無病”，即如王先生所說：“這個‘未病’，是指疾病在未發生之前”。如《素問·四氣調神大論》：“聖人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而後葯之，亂已成而後治之，譬猶渴而穿井，鬥而鑄錐，不亦晚乎。”

參考文獻

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