農村醫療保險

西方國家在建立社會農村醫療保險保障制度之初，工業化程度一般都已較高，由於這些國家農民少，所以他們的保障對象主要是企業職工，並沒有單獨的農村醫療保險。

我國與西方國情存在巨大差異，我國由於農民多，農業生產力落後，農村缺乏社會保障，這給勞動力的自由流動、農業資源合理配置和農業現代化造成了嚴重障礙。加上歷史和現實的原因，我國經濟呈現出極不均衡狀態，二元性特徵突出，城鄉差距較大。

從城鄉居民收入水平來分析，城鎮居民收入始終高於農村居民，並且有不斷擴大的趨勢。

1978年至1985年7年間，城鄉居民收入水平差距基本保持在410元左右。

1985年以後，城鄉居民收入水平差距明顯拉大，並且呈現不斷加劇的傾向。

2000年一季度城鎮居民人均可支配收入1632元，是農村居民人均現金收入587元的2.78倍，城鎮居民收入增長幅度高出農村居民2.8個百分點。到三季度，城鎮居民人均可支配收入與農村居民人均收入之比擴大到3.15倍，增幅差距也擴大到5.9個百分點。

並且由於中國實行城市福利制度，城鎮居民享受大量隱性補貼，如住房、醫療福利、財政價格補貼等，實際收入差距更加巨大。

應該指出的是，城鄉居民收入差距在一定程度上是由於中國城鄉二元結構的壁壘，尤其是工農業產品價格差別的影響而造成的不合理結果。

1983年到1986年，因工農業產品剪刀差而導致農業部門向工業部門轉移，總額始終在270億元到310億元之間，工農業產品剪刀差減去了農民的利益，是對農民的一種不公平的行為。從某種意義上講，中國的經濟發展在一定程度上是建立在犧牲農民利益的基礎上的。

由於受經濟條件的制約，在農村，“小病挨、大病拖、重病才往醫院抬”的情況司空見慣，因病致困返貧現象嚴重，農村需住院而未住者達到41%；西部因病致貧者達300—500萬。農村的貧困戶中70%是因病導致的。

自1985年以來，雖然農村居民收入也在不斷增長，但增長幅度明顯小於城鎮居民。剔除物價因素，1985—1993年農村居民收入年均實際增長3.1%，而同期城鎮居民收入年均實際增長4.5%，國內生產總值年增長速度為9%。1988年以後，農村居民實際收入增長基本處於停滯狀態，1989—1993年農村居民收入年均實際增長僅為1.4%。

但與此同時，農民醫療支出大幅上升。以安徽省為例，2000年前三季，農村人均醫療支出42.82元，與上年同期37.69元相比，上升了13.6%；其中醫療衛生保健人均支出19元，已接近上年人均全年支出20.2元。1990年人均全年醫療支出14.41元，1998年歷史最高為52.11元，1999年為51.65元，10年間增長了2.52倍，而10年間農民純收入增長也僅是2.52倍。

農村社會保障始終處於我國社會保障體系的邊緣，有相當部分社會保障的內容將整個農村人口排擠在保障體系以外。我國農村的經濟發展水平仍然非常低下，多數農村居民收入水平偏低，承受能力弱，相對於城鎮社會保險改革進度而言，農村社會保險僅局限於部分富裕地區試點階段，家庭保障仍是農村社會保障的主體。

以醫療保險為例，我國當前進行的醫療保險改革不同於發達國家，最大的原因就在於它不是全民醫保，而只是城鎮職工的醫療保險改革，解決公費醫療負擔過重問題，保障基本醫療服務。而農村合作醫療制度雖然曾在農村被廣泛實踐過，但幾經周折，最終由於各種原因而解體。

世界各國都越來越強調醫療保險制度對健康的促進作用，逐步將醫療保險從保大病，發展到兼顧小病，進而發展到保障健康，其管理體制也相應發生變化，把社會醫療保障從社會保障中分離出來，與健康管理職能加以合併。

巴西在1988年，把社會健康保險制度從社會保障制度分拆出來，與衛生部合併組成新的衛生部，全面負責衛生籌資和服務管理；日本2001年把厚生省和勞動省合併為厚生勞動省，統一管理衛生、社會保障和社會福利事務；德國2002年把原來勞動和社會政策部的社會保障分支與原衛生部合併，組建成新的衛生和社會保障部。

截止2009年7月，世界上有70%的國家和地區，其醫療服務與基本醫療保險是由同一個政府部門管理的。尤其在發達國家/地區中，這一佔比更高，在經合組織和七國集團中，這一比例分別為83%和100%。只有19%的國家/地區由勞工或社保部門管理基本醫療保險。

中國推行新型農村合作醫療保障制度過程中，由政府部門直接運作的弊端越來越突出。根據中國幅員遼闊、人口眾多、政府投入能力有限、農村地區醫療消費文化多種多樣的現狀，單靠政府力量，簡單模仿城鎮職工的社會保險制度設計農保保障模式，是難以滿足廣大農村地區對醫療保險需求的。而由商業保險公司參與運作、由政府舉辦的公眾醫療保險制度在發達國家已有先例並逐漸形成趨勢。

目前我國農村的醫療保險，大體上有合作醫療、醫療保險、統籌解決住院費及預防保健合同等幾種形式。

農村合作醫療制度是由政府支持、農民群眾與農村經濟組織共同籌資、在醫療上實行互助互濟的一種具有醫療保險性質的農村健康保障制度。即農民每年交一定數額的合作醫療資金，集體與政府也可投入一部分，共同形成專項基金，農民就醫時可按一定比例報銷醫藥費。它在70年代曾一度覆蓋了90%以上的農村。實踐證明，多種形式的農村合作醫療是農民群眾通過互助共濟、共同抵禦疾病風險的好方法，也是促進我國農村衛生事業發展的關鍵。

由於農村具有一種互助的傳統，而且合作醫療在農村廣泛實踐過，再加上農村經濟有了較大發展，可以為社會保障的實施提供必要的經濟資助，因此合作醫療具有很大的根據《中國統計年鑒》(1996)整理。可行性，但是農村合作醫療也有其局限性。首先從理論上來講，農村合作醫療保障實質上只是一種社區保障，而非社會保障。

它只是在一定社區範圍內，以本社區居民為保障對象的一種福利制度，與社區經濟發展水平緊密聯繫。它不是一種由國家強制實行的在全國範圍內統一實施的保障制度，也沒有國家財政的支持，更不屬於國家收入分配與再分配的一種形式。

這種保障形態是不穩定的，它是在一定社會經濟條件下的一種過渡型保障供給形式，在缺乏社會保障制度的前提下，社區保障是最適宜的替代品，但它替代性強，而不可替代的獨特性弱，因此最終將被其它的保障供給所替代。

而且社區保障有可能會加劇社會不平等和市場的割裂狀況：社區保障是向社區內成員提供的保障制度，各地區的社區保障差異程度越大，則越不利於全社會的保障橫向平等的實現；同時社區保障很可能加劇“城鄉壁壘”的隔離及農村社區之間的分割，從而對經濟發展產生不利影響。其次從目前實施情況看，近些年農村合作醫療雖有一度程度的恢復和發展，但進展緩慢。

1996年實行合作醫療的村數只佔全國總村數的17．6%，農村人口覆蓋面僅為10．1%，而且有些地區僅僅開展了一兩年就停辦了。造成這種情況的主要原因有：一是領導重視不夠。

1997年全國範圍內提倡實行農村合作醫療，掀起了一陣高潮，但一段時期后熱情就逐漸冷淡下來，有些地區沒有專人負責，未能很好地堅持。

二是存在著籌資額太少、集體與政府補助不足的問題，從而不能很好地解決農民因病致貧、返貧的問題。

三是監督管理機制不完善。有些地區甚至把醫療基金全部留在鄉鎮衛生院或政府任意支配，被擠占挪用情況嚴重，沒有做到專款專用，專人管理，農民醫藥費報銷得不到保障，從而拒絕繳費，等等。

醫療保險具有社會保險和商業保險的雙重性質，其中前者是作為基本保障，後者是作為一種補充。目前已提供的險種有企業醫療保險、家庭醫療保險、住院保險、門診保險等，國家為了促進醫療保險的發展，特對其中的農民醫療保險、農民住院保險、疾病醫療統籌住院保險、居民附加住院保險等險種免征營業稅。

醫療保險實行的條件較高，其中社會醫療保險既要以較高的工業化程度和農業人口較高的收入水平即高收入水平的大規模參保人群為前提，又需要國家或地方法律強制、法定保險公司具有較高的基本管理水平和良好的信譽等條件；而商業健康保險則排斥健康狀況不良的人群參保。這些條件在我國絕大多數鄉村地區尚不具備，因此不適合普遍推廣。

有些地區實行的一種農民醫療保障體制是，農民每人每年交納一元錢，鄉鎮財政和村公益金分別配1元，社會統籌與家庭賬戶相結合，也能有效減輕農民醫療負擔。

但這種自我儲蓄式的社會保障，受益者首先必須是繳納者。農民個人不繳納，集體也就不給相應補貼；農民繳得越多，集體也就補貼得越多，客觀上形成了富者既富又有保障，窮者越窮越沒有保障，這種“富者更富，窮者更窮”的結果，顯然與社會保障濟貧防貧的目的相悖。

農村醫療保險制度建設要處理好普遍保障與分類實施之間的關係。普遍保障是指農村社會保障的對象範圍，包括所有農村社會成員及他們所需要的社會保障的各個方面。

社會保險的科學機理是大多數人群分攤少數人群的風險，覆蓋面越大，每個保障對象遭遇風險的概率越小，補償越穩定，這就要求農村社會保障具有普遍性。

分類實施是指農村社會保障的主體、項目、資金籌集、管理方式、待遇標準等方面，要因地制宜、量力而行，在不同地區、不同時期有所側重和區別。如前所述，我國農村幅員廣大，區域經濟發展很不平衡，為農村實施統一的全國範圍的農村社會保障設置了客觀障礙，同時，農民對社會保障的要求也不一樣，因而必須從農村實際出發，不可搞“一刀切”。

在東部沿海農村及城市郊區等生產力水平和農民生活水平提高較快的富裕地區，全面推進農村社會保障體系建設的條件已基本具備，應採取措施全面建立農村社會保障的各項制度及服務網路，醫療保障體制建設應納入城鄉一體化發展，農民的健康保障體制可以向城鎮過渡，甚至結合。

這些發達地區鄉村出現了鄉村勞動力的急劇分化和大規模的非農化、職工化現象，多數農民有較穩定的職業和住所，便於進行醫療保障制度的探索，以達到向農村延伸、縮小城鄉差別的目的。這些地區可以模擬城鎮社會保險的辦法，或者自行設置社會保險項目和制定保險的辦法，積極試點以社會統籌和家庭賬戶相結合的農民醫療保險制度，發展單項保健保險，建立健全國家醫療救助體系。

在中等和較發達地區，可以在發展和完善現行合作醫療制度的基礎上，嘗試向醫療保險制度過渡。隨著社會、經濟的發展和工作的深入，再全面建立農村社會保障體系。針對目前合作醫療制度存在的不足，要積極改進和創新，並逐步提高社會化程度。同時創造條件推選一些農村醫療保險險種，逐漸擴大範圍，使社會保險體系覆蓋絕大多數居民。

在經濟欠發達地區，目前重點是抓好脫貧致富工作和社會互助與優撫工作的開展，先解決溫飽問題，同時鼓勵農民根據自願的原則建立合作醫療保險。

1．建立新型的合作醫療保險制度。

(1)正確選擇合作醫療形式。目前農村合作醫療主要有鄉辦鄉管、村辦鄉管、鄉村聯辦、村辦村管四種形式。從實施效果來看，在鄉鎮範圍內開展“互助互濟”會有更強的抗風險能力，能進行更有效的監督管理，並可以逐步提高社會化程度。因此，以鄉辦鄉管為好，有條件的地區也可在縣一級範圍內開展。

(2)建立科學合理的合作醫療籌資機制。應認識到籌資合作是三者即農民、集體、政府的合作，而不僅僅是農民之間的合作。因此資金的籌集應採取以個人繳納為主、集體補助為輔、政府予以支持的辦法。集體補助要根據當地集體經濟狀況而定，各級政府(主要是縣鄉二級)也應有適當的財政投入，作為合作醫療的啟動、扶持資金，特別是對貧困地區合作醫療的建立應予以特別的關注。集體與政府的投入比例都應隨著社會經濟的發展而相應提高。

(3)合理確定報銷比例，逐步提高保障水平。比例過低達不到醫療保障的目的，過高會出現“有病無病都看病、大病小病多拿葯”的現象，造成醫療資源的浪費。因此報銷比例應由各地合作醫療管理組織根據籌資數額與以往醫療費用實際支出情況，按照“以收定支、略有節餘”的原則合理確定。

(4)強化管理與監督。一要建立健全各項規章制度並嚴格執行。各地政府或行政主管部門要結合本地情況制定出農村合作醫療管理辦法與實施細則，各級合作醫療管理組織要對資金籌集、報銷比例與減免範圍、財務管理等各個環節制定並落實相應的制度。要管好用好合作醫療資金，實行專人管理，做到專戶儲存、專款專用。二要加強審計與監督。要成立由有關部門和農民代表參加的監督組織，定期對合作醫療的實施情況進行監督檢查，特別是對醫療資金的籌集、管理和使用情況，要進行嚴格審計，並向農民張榜公布。

2．嘗試開展農村醫療保險。

(1)提供種類多樣、檔次不同的保險品種，滿足不同職業和收入水平人群的保險需求，使社會保險體系覆蓋大多數人。如家庭醫療保險、村莊統一投保的農民住院保險、門診保險及其它商業保險。

(2)專業化的基金管理。可將企業、城鎮和農業人口醫療保險基金統一管理，三大基金盈虧互補，從而分散風險，實現城鄉融合一體的社會保護。嚴密設計保險規定及理賠制度等，促使農戶主動繳納保險金，發生醫療費時能及時得到給付。

(3)有效的日常管理。通過分佈均勻的公司分支機構，既對醫患雙方實行有效監督，又方便給付和結算；同時採用高科技手段進行數據管理，提高效率。

3．實施醫療救助計劃

直接設立政府或非政府醫療救濟基金來扶助貧困人群，可以對醫療保障的死角或力度不夠的地方進行補充保障，擴大社會保障的範圍和程度，這與有些地區每年組織繳費動員“戰役”投入的大量項目經費相比，也較經濟可行，有助於建設有效運行的基本醫療保健，緩解因病致貧和因病返貧的現象。

建立完善的社會保障制度，最重要的就是解決籌資來源問題。首先是政府不可能從財政收入中拿出一大塊用於農村社會保障。1991年我國城鎮居民的人均社會保障支出為455元，如果參照這一標準，農村也實行同樣待遇的社會保障，那就意味著國家每年將增加支出4550億元。

與增加4550億元用於農村社會保障相比，國家會更願意將這筆錢用於“反貧困”、促進經濟發展，更何況即使在1998年，中央財政收入也才5483億元。

因此在“發展優先與效率優先”原則的指導下，政府尚無足夠能力建立農村社會保障制度。其次隨著農村“費改稅”的開展，鄉鎮財政、集體收入銳減，從試點情況來看，集體可支配收入減少，甚至出現收不抵支，因此集體、農民也負擔有限。而要在廣大農村建立起統一的社會保險籌資制度還需很長時間，徵收社會保障稅的辦法也不可行。

我國區域經濟發展極不平衡，形成了東部、中部、西部的收入梯度，1995年，東、中、西部的收入比為1：0．72：0．43，並且這種不平衡還有繼續增大的趨勢。而區域內部因鄉村勞動力的急劇分化和大規模的非農化、職工化，農民對社會保障的要求也不一樣，這就給建立一個統一的農村社會保障，即農村社會保障的主體、項目、資金籌集、管理方式、待遇標準等方面的統一設置了客觀障礙。

醫療保險制度作為社會保障體系的重要組成部分，肩負著保障群眾健康，穩定社會和國民收入再分配的作用，歷來受到世界各國政府的重視。

1. 農村原有合作醫療保險制度在短期內難以恢復重建

1976年以來，隨著農村聯產承包責任制的推行，基層合作醫療制度逐漸流於形式或自行解體。首先，資金來源有限，但支出具有明顯的失控現象。

其次，幹部和村民享受醫療保健服務不平等，是合作醫療難以恢復的原因之一，但更重要的是收入機制的轉變，徹底打擊了合作醫療賴以存在的基金籌資基礎。

2. 城鄉之間醫療保健資源分配不均，衛生資源配置不合理

醫術較高的醫務人員多聚集在大醫院，農村大多數人經常利用的衛生資源是村衛生室或個體鄉村醫生，然而村裡的衛生人員多半沒有參加過正規的培訓，並且有相當一部分村衛生室沒有必要的消毒設備。

農村人口居前三位的疾病分別是呼吸系統疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病。患此類病多數會導致家庭收入下降，甚至陷入貧困，而這些疾病的發生原本可以通過保健知識的傳播和普及而降低，但由於政府在農村的設施和預防工作投資不足，難以開展有效的宣傳活動。

3. 農村合作醫療政策不穩定

經濟體制改革以後，國家對合作醫療採取了放任自流的態度，合作醫療從國家政策變成了地方政策，這就使得發展農村合作醫療失去了國家政策的“強制性”威力，主動性大大下降，沒有足夠的動力推動合作醫療政策的實施。再者，20世紀90年代以後，國家為減輕農民負擔，取消了強制性“合作醫療”項目，這一政策與國家扶持發展農村合作醫療的政策相衝突，因而加大了發展農村合作醫療的難度。

4. 農村醫療缺少保險立法

沒有專門的法律法規保障農村的合作醫療制度，因此農村醫療遲遲不能走上正軌。沒有法律制度的保障，使得合作醫療的性質不能準確地確定下來，其在整個社會保障體系中的作用也難以定位，缺乏穩定性和持續性，容易產生混亂。農村醫療保險立法必須符合我國現階段經濟發展狀況和農民需要，如果不能切實減輕農民醫療負擔，以強製為原則，必然會引起農民反感。

1. 政府的政策要向農村傾斜

在2002年10月底《中共中央國務院關於進一步加強農村衛生工作的決定》中就提出了農村衛生工作的目標，到2010年在全國確立農村衛生服務體系和農村合作醫療制度。要把此項工作落到實處，國家必須從財政上劃撥資金，加強對農村醫護人員的培訓，重點支持鄉鎮兩級衛生機構，利用有限的資源提高效率。

2. 建立新型農村合作醫療制度

根據中共中央、國務院及省政府關於建立新型農村合作醫療制度的實施意見的有關精神，農民大病統籌工作改稱為新型農村合作醫療制度，新型農村合作醫療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，籌資標準不能低於30元/人，其中縣財政補助10元，鄉鎮財政補助5元，農民籌資15元。真正讓農民看得起病，看好病，使醫療服務真正做到便民、利民、取信於民，促進農村醫療工作的健康發展。

以保障農民健康為根本宗旨，通過合作醫療制度共同籌集、合理分配和使用合作醫療基金，為農民提供基本的醫療預防保健服務，滿足農民的基本醫療服務需求，減少因病致貧，達到保障和增進農民健康的目的。

3. 建立農村醫療保險基金籌集機制

首先，中國農民收入很低，農民個人負擔社會醫療保險方面應盡量減少，最好控制在每人每年5元到10元之間。如果負擔過高，農民就不會願意參加社會醫療保險，那麼其社會保障的功能就會喪失。

其次，政府投入的部分中，一部分由中央財政投入，另外一部分由地方財政投入，並且可以讓一部分盈利很好的企業加入到社會醫療保險中，如在雲南省會澤縣的合作醫療中，縣政府所負擔的7元中有5元是由會澤縣小熊貓煙廠負擔，這樣既能使企業提高知名度，又能使農民減輕負擔。

4. 防範醫方和患方的道德風險

應當在不斷總結經驗及科學計算的基礎上確定一個比較合理，並且相對穩定的報銷比例來避免道德風險。各地方政府所制定的地方性規章應當加以確定，以保證其相對穩定性。

5. 建立解決農村醫療人才缺乏的長效機制

人才問題是制約農村衛生服務質量的瓶頸，農民看病最講究實惠，最大的願望是就醫方便，少花錢，治好病。然而，這種要求與現實條件下我們所能提供的服務相比還有很大差距，關鍵是缺乏能夠為農民解決實際問題的專業技術人員。

由於農村條件的限制，城鄉差別的影響，靠分配、派遣的方式已不可能解決農村人才缺乏問題，為了解決這個問題，國家制定了一系列優惠政策，試圖吸引高素質衛生人才向農村流動，如“三定”政策，城市支援農村的政策，城市醫生職稱晉陞前必須到農村服務半年或一年的政策，高等醫學院畢業生到農村服務提前轉正定級提高工資的政策等等。解決農村衛生人才問題必須靠政府組織、支持，並建立長效機制。