創傷性記憶

創傷性記憶

最重要的是安全,提供和和創傷性情境完全相反的品質。 4,與病人保持適當的距離,減少他可能引發的焦慮。 5,耐心與和藹的態度。

目錄

正文


這種不正常的狀態可能比較輕微,經過一段時間(通常在三個月之內)的自我調整就可以自動痊癒。但是也有一些精神創傷的影響會延續較長的時間,甚至常常是終身的。對於較為嚴重的精神創傷,在心理學和精神科的分類中被稱為“創傷后應激障礙
英文: post-traumatic stress disorder 縮寫:PTSD
人們常常根據創傷事件的嚴重程度來判斷精神創傷的嚴重程度,認為如果一個人遇到了嚴重可怕的災難事件(如911,東南亞海嘯等),那麼他一定受到了嚴重的精神創傷,相反,如果創傷事件不很嚴重(如失戀或職場挫折等),就會認為這個人的精神所受到的傷害不會很嚴重。其實這種看法是非常錯誤的。對一個內心堅強的人來說,非常嚴重的創傷事件也可能並不引起嚴重的精神創傷,相反,對一個心理比較脆弱的人來說,一般人認為並不很嚴重的事件也足以引發嚴重的精神創傷。所以我們判斷一個人的精神創傷的嚴重程度並不根據創傷事件的嚴重程度,而是根據當事人的心理,情緒和生理的反應程度。
輕度的精神創傷可能表現為情緒低落,鬱鬱寡歡,傷心落淚,生活動力下降,不願和人交往,對生活缺乏興趣等等。這種情況在我們的生活中非常常見,甚至嚴格地講,每一個人在自己的一生中都要多次經歷到。這種情況通常通過親人和朋友的安慰和支持,自我的調節,經過一段時間的調整,就可以自我痊癒,而不需要專業的治療。但是如果上述狀態持續超過3個月以上,就應該考慮尋求專業人士的幫助了。治療可以是通過藥物,但也可以通過非藥物的心理諮詢或心理治療。
中度的精神創傷可能表現為長時間的情緒低落,悲觀厭世,社會性孤獨自閉,或嚴重的睡眠障礙,焦慮緊張,恐懼膽小,甚至出現自殺傾向。這時候常常會被誤診為抑鬱症,神經衰弱,焦慮症或恐懼症。經過服用抗抑鬱藥物,抗焦慮藥物後效果並不佳。因此需要特殊的,專門針對精神創傷的治療方法進行治療才會奏效。治療主要依靠非藥物的心理治療,藥物治療只能起到輔助的的作用。
嚴重的精神創傷也被稱為PTSD,它除了上述癥狀之外,還具有典型的癥狀,如傷害事件的記憶或畫面不斷地出現在夢境中,或即使在清醒狀態中也不斷地在腦海中重現,因而使受害者經常處於驚恐和痛苦之中不可自拔,好像創傷事件就發生在剛才。這種現象被稱為“閃回”。另外,生活中的很多正常的場景可能成為誘發創傷記憶的“扳機點”,喚醒對創傷事件的回憶和體驗,從而造成強烈的情緒和生理反應。更為嚴重創傷,特別是童年期創傷還可能造成嚴重的人格扭曲,心理變態。對於這種情況,必須需要經過系統嚴格的精神創傷治療治療方可治癒或得到改善。
遺憾的是我國目前真正受到系統嚴格的精神創傷治療師並不多,所以大量精神創傷的受害者都是被作為普通的抑鬱症,神經衰弱,或者神經症進行治療的,其療效非常有限。
PTSD的患病率 據美國精神病協會(American psychiatry Association,APA)統計,美國PTSD的人群總體患病率為1~14%,平均為8%,個體終生患病危險性達3~58%,女性約是男性的2倍。德國研究結果為人群總體患病危險性僅為1.3%,而阿爾及利亞研究結果顯示高達37.4%,同時PTSD患者的自殺危險性亦高於普通人群,高達19%。一般說來,不同的人群或個體,不同應激事件所致PTSD的患病危險性亦不相同。有研究表明,交通事故后,無論受傷與否,約25%的兒童會患 PTSD,且缺乏父母關愛的青少年受傷更易罹患本病。幼年遭受軀體或性虐待,10~55%的患者成年後患PTSD,50~75%兒童PTSD患者癥狀會一直延續到成年。青少年罪犯中,PTSD的患病率是普通青少年的4倍,其中,女性是男性的2倍。Brimes對8名空難倖存者研究發現,創傷后一周有4名患急性應激障礙,一個月後3名患PTSD,且2名共病抑鬱障礙。另一項對海灣戰爭的3000住院士兵研究發現,有13%的士兵患有PTSD。 Goenjian等調查了1988年美國斯巴達克地區地震后的582名受災者,74%患PTSD,22%患抑鬱障礙。Conlon等研究40名交通事故後有輕微外傷的住院患者,一周后約75%患者主訴有強烈的精神痛苦,3個月後19%診斷為PTSD,時點患病率為9%,交通事故後患者的早期精神痛苦嚴重程度、老齡、外傷嚴重程度等是PTSD患病的主要影響因素。
ICD-10對於創傷后應激障礙的癥狀標準:
標準A
對於如何定義精神創傷,至今仍然眾說紛紜。如果定義過於嚴格,某些極有臨床治療價值的病人就會被排除在外(例如燒傷經過臨床治療緩解之後)。但如果定義過於寬泛,則會納入太多的生活事件(比如在一個孩子輕微的摔傷),精神創傷就離臨床現實太遠而顯得不可信。在ICD-10的標準A中,就明確地定義和羅列了可以稱之為精神創傷的範圍,是指:
“某種由非同尋常的威脅或災難性事件所引起的精神緊張狀態……包括自然災害、人際爭鬥、嚴重的外傷、目睹他人死亡或本身被折磨,以及恐怖、暴力或其它犯罪行為的受害者。”
如果發生上述創傷事件,受害者陷入或感覺自己正處於生存受到威脅的狀態之中。在此情境之中,受害人感到焦慮,有抗爭和逃避的衝動,進退兩難。並超越了S.Freud稱之為“防禦機制”能夠代償的範圍。
DSM-IM中所提及的A2標準:焦慮、無助感、恐懼,在障礙產生過程中的意義又重新得到重視。尤其無助感、在經歷創傷過程中的情感隔離與後期出現的PTSD的多種癥狀有密切的關係。
標準B
受害者以自身獨特的方式重複著創傷性事件的刺激。在所謂“閃回”現象或事後回憶,包括某些被潛抑的夢境中,這些情境不斷重現。在典型的“閃回”現象中,創傷性事件不斷重現,使受害者感到,彷彿創傷性事件就發生在剛才。這種回憶缺乏時間上的先後關係,因此患者也無法將它體驗成“過去”發生的事件。
另一方面,由特定的誘因(也稱“扳機點”)或情境又可以喚起受害者對受害經歷的回憶,引發閃回現象。例如:
視覺現象(樹林引發某人曾在樹林中遭遇暴力的回憶)
聲音(直升機螺旋槳的聲音對親身經歷越戰者)
氣味(酒的氣味對一曾被酗酒的父親虐待的患者)
觸覺印象(性伴侶的親近對童年曾被性虐待的婦女)
特定的感受(如某種情景突然使某人回憶起一次乘車時始於輕鬆愉快,止於嚴重車禍的景象)。
有些時候,閃回現象找不到明確的誘因,還有些誘因無法被當事人自己察覺。有的時候,閃回現象可以出現在經歷創傷很久之後,在當事人自己感到緊張恐懼的時候,由某種具有象徵性意義的場景激發(比如,持續的被害夢境)。還有的時候,這種誘因在一夜之後便無法再被回憶起來,只能從一些零碎的感覺(比如焦慮)以及配偶的描述(夜間的躁動不安)來尋找相關的癥狀(如D2標準里羅列癥狀:睡眠障礙)。
標準C
很多時候,患者為了迴避再次觸發對創傷的回憶,會在此後儘力避免與創傷性經歷有關事物的接觸。比如一位嚴重車禍的受害者,便有可能從此避免乘車或開車。相關恐懼如果泛化,患者可能會避免使用任何公共交通工具,甚至害怕上街。恐懼對象的泛化聯想與日常聯想聯繫起來,有些暴力侵害的受害人,可能會為抵制“骯髒的行為”,而對“日常生活里的髒東西”也很恐懼。由於這種泛化,也可以導致患者發展出相應的杜絕自己“被污染”的應對策略(患者在創傷發生以前就有的行為方式當然不包括在內)。
標準D1
經歷創傷之後,部分患者可以“部分或完全不能回憶”創傷時的經歷,這種對創傷史的遺忘有時會使得確診創傷性障礙十分困難。比如一位患者,具有創傷后應激障礙的其它所有癥狀,但卻唯一回憶不起明確的精神創傷過程。正因為這種對創傷的遺忘並不少見,美國學者Diana Elliontt在美國人中間做了一個樣本數超過1000的研究(Elliontt,1997)。在研究中,她所關注的每一個問題就是某人是否有過嚴重創傷性的生活事件。第二個問題則是患者在經歷創傷性事件之後,是否有過一段時間對此完全或部分遺忘。參照下列圖表,統計結果顯示:即使現在沒有明確的創傷發生,按照每個人對創傷嚴重程度的感受排序,可以發現:對創傷的遺忘程度與創傷的嚴重程度密切相關。像交通事故、性暴力等都被單獨列舉出來加以描述。遺忘程度最低的,是那些參加越戰時平均年齡19歲,並有9個月時間生活處在有生命威脅環境中的受試者。相反,遺忘程度最高的是那些在童年期曾常年遭受性虐待的群體,達到20%。這一高遺忘率也在一項大樣體的研究中得到映證。
防禦性遺忘
Williams對在童年期有確證曾經遭受性暴力的人在17年後做了門診隨訪。相關的遺忘率也在20%左在(Williams 1994,1995)。
Elliontt女士還研究了與引發創傷性回憶相關的情況。由媒體,比如電影引發的佔54%,環境事件佔37%,由心理治療引發的童年期創傷性經歷回憶的只佔14%。在我們開始討論創傷治療以前,即使沒有詳細討論許多關於遺忘的研究數據,引述這些研究結果應有助於我們了解臨床治療的一些背景。
D1癥狀標準還有一個顯而易見的問題,就是關於創傷后遺忘癥狀的診斷:事實上,D1標準是一個關於分離性的診斷,亦即關於“分離性遺忘”的診斷標準(F44.0)。將遺忘納入創傷后綜合征的診斷後,在創傷后遺忘癥狀中,ICD和DSM在診斷焦慮障礙和分離性障礙之間的分歧就很明顯了(Spiegel 1993)。
標準D2
這組標準描述的是患者與創傷相關的激惹癥狀群,包括:
睡眠障礙
易激惹和發作性暴怒
過度警覺,部分病人可能會有聽力明顯增強
過分的驚跳反應(可以用“受驚敏感度”量表進行評定)
難以集中注意(也是創傷受害者並非少見的癥狀,應在進行鑒別診斷時加以注意。)
總體上講,絕大多數患者會主訴自己有“內心的不安”,而這一點往往難以被精確描述。
標準E
是關於癥狀出現的時間範圍的標準。對此,至今眾說紛紜。按照ICD-10的界定,B、C、D標準中所羅列的癥狀應該在“在創傷性事件發生后的6個月之內或在某一創傷周期結束之後”出現。“特殊情形下,部分患者的癥狀可以較晚出現”。而DSM-IV則強調,只有在創傷性事件發生一個月以後,才能診斷創傷后應激障礙。可以這樣講,在診斷中雖然有明確的時間框架做參考,但也並非是一成不變的。相對於臨床標準來講,時間標準的意義相對較小。
創傷后的認知模式
有一部分受害人可以在經歷創傷一段時間以後自行對以上描述的這種“”與情境有關的片段信息進行處理。這時,創傷會與整個回憶系統進整合,而相關癥狀才會有所消退。
但也有一部分患者並非如此。依創傷的嚴重程度不同,環境中存在的與引發創傷相關的元素,會導致大約四分之一(交通事故)甚至半數(性暴力)受害人長期陷入受到創傷引發的負性情感的侵襲之中。用醫學術語來講,心理的創傷不會自然癒合,常常會遺留很多併發症。
隨著時間的推延,創傷狀態會滲透進那些沒能自行消化創傷經歷受害人的主觀解釋與行為模式、認知模式等方方面面。這種創傷狀態可以逐漸形成一種皮亞傑總結的“創傷模式”(Fischer&Riedesser 1998)。
從心理學的角度看,這一創傷模式是種於現實脫節的模式,很多時候是陷入抗爭/逃避的矛盾之中。它既有被其它認知結構同化的傾向,也完全有可能被捲入一種慢性的疾病過程。在精神創傷發生時,它也可以延伸到所謂創傷過程之中。
比如一位受性暴力侵害的受害人有強迫性清洗自己的身體或者其他物件的現象,就是因為性暴力很容易讓人聯想起“玷污”一詞。儘管我們在此無法詳盡介紹相關理論,但還是要提到,在這一創傷模式中,當然還可以包括迴避、認知上的歪曲比如“我有罪”或者“我無能為力”等。
處理與治療:
1、安全的治療關係是任何創傷治療的基礎:創傷大多來自於人際關係,即人為的創傷,如犯罪等。中立的態度並不適合於治療創傷,這和普通的心理治療不同。
2、癥狀的正常化(normalization of symptoms):告訴病人他的反應是神經心理學過程,會隨著創傷的修復而自動消失。對急性創傷的病人解釋一段時間後會有那些情緒反應和心身反應,讓他有一個心理適應和準備時間,可以減少PTSD的發生。這一過程,即“心理教育”。
3、重新獲得控制感:PTSD患者對生活的控制感受損,尤其在急性期可能出現自控能力的損害。要在早期提供細緻的幫助,無論這種幫助多麼細小,以幫助病人重獲控制感。例如讓病人選擇座位,選擇是否關閉窗戶,拉上窗帘等。
4、與患者保持合適的身體距離(distance - techniques),不可隨意觸摸患者以免誘發創傷回憶與恐懼體驗。
如何與創傷患者建立治療關係
最重要的是安全,提供和和創傷性情境完全相反的品質。
1、給與必要的安全的信息。
2、讓病人感到他已經脫離了危險境地或可以克服現在的危機狀況。
3、讓他感覺自己可以選擇和控制與醫生的接觸。
4,與病人保持適當的距離,減少他可能引發的焦慮。
5,耐心與和藹的態度。
6,不要讓病人懷疑你的立場,讓他確信你只是想幫助他。
治療原則
1、把權力交給病人。告訴患者“你付出很大的努力前來看心理醫生,你正在做一些對自己好的事情。”
2、促使病人關注自我,關注現實生活。
3、讓病人感到自己是正常的,可自控的。
4、首先要做穩定化工作,讓病人從驚恐中安定下來。
治療的階段
穩定化處理
與創傷情境相反的情境,提供一個安全的環境,幫助病人情緒舒緩下來,不同的患者需要的時間有很大差異。穩定化即幫助病人從應急狀態中恢復,再觀察病人有無能力來接受心理治療。
軀體的穩定:可以通過軀體治療技術,如有節奏的拍打膝蓋或身體的某部分,讓患者找到軀體感覺。有節制的放鬆指導,主要指醫生語言要用平緩安撫的語調。對酗酒、吸毒者需要先做毒、酒的戒斷治療。
治療關係的穩定:治療師要給與病人穩定的感覺,不要隨便取消預約,治療時間醫生要先在診室內等候。
在初期階段,建立成人間的關係,尤其對二型(慢性複合創傷)病人。如果病人把治療師看作是父母,要和病人討論這種扭曲的關係(創傷關係的移情。)與其他方法不同的是,治療師需要主動投入到治療關係的發展中。
明確闡述治療的目的。
給與必要的解釋。
讓病人獲得控制感、自我責任感和自我照顧的能力。
不要試圖成為拯救者。
幫助患者重新進行生活定向,學習新的生活技能。包括軀體傷殘后重新開始生活。
社會關係的穩定:幫助患者建構良好的人際關係,重獲社會資源。如果創傷來自於童年,病人可能很孤立,需要幫助病人建立社會網路,例如治療小組等。如果病人的生活完全沒有穩定的基礎,例如難民,就需要首先幫助他們建立可以生存的環境,否則治療要花費大量的精力。
心理方面的穩定:抑鬱焦慮嚴重的可以用藥物治療,軀體化癥狀明顯的要先對症治療,以便於患者有能力與醫生溝通。
海絲講解穩定化的重要性。
1、兩個反向的螺旋。Bad things and good things. 病人往往有被壞的事情“吸進去”的感覺,我們要用好的事情,用相反的螺旋加以對抗。好的事情總是存在的,因為病人活到了現在。將好的事情和壞的事情加以整合。
2、只談好的事情,讓患者感覺好些,意識到生活中積極的方面。建立好的內在圖像、內在感覺和身體感覺。
3、反覆考慮好的事情,好事情的螺旋就會逐漸擴大,而壞事情的螺旋會逐漸縮小。如果考慮好事情的過程中又想到了壞事情,沒有關係,重新進入好事情的螺旋。
4、考慮好事情之後,可以讓病人在10點量表上評估現在的感受。10表示最糟糕的情況,而0表示沒有不良情緒。
5、穩定工作非常重要,可以防止病人的情緒進入我們無法控制的狀態。在處理創傷的過程中要反覆進行穩定。
創傷的暴露
視情況而定,對急性創傷的患者,在開始時要首先進行穩定工作而不要關注與創傷。如果病人直接開始談論創傷事件,怎麼辦?
1,向病人解釋創傷治療的過程,講解大腦工作的方式。
2,努力不去談論創傷的細節,只談談如何應對創傷。
了解創傷的意義,
整合生活,重新定位。分化與重新整合。分化指分辨不同的信號,危險的或不危險的。
比如向患者解釋分離癥狀的功能——一種生存策略(心理防禦機制),這些策略有效的保護自己生存。給生活史中所有的事件以意義,將癥狀與生活相聯繫。
治療的進程:
穩定化、治療關係建立——分化、穩定(成長)、共同面對創傷、治療關係——成長、區分、穩定、創傷工作、新的治療關係。
1、建立安全與信任感。
2、營建寬鬆、成熟、開放、友好的氣氛。
3、挖掘或創造病人內心的保護、安全、舒適感。
4、重新面對、理解和處理創傷過程
如何辨別是否完成了穩定工作?嘗試,在安全第一的前提下進行嘗試,如果感到病人無法耐受對創傷事件的處理,就回到穩定工作。
在諮詢中提議讓病人談談創傷事件,從病人的反應中可以看出他是否足夠成熟可以討論創傷了。這叫“探針技術”
治療過程相當於兩個成年人(醫生與患者)一起治療患者一個人的內在兒童。治療過程中,患者不是一個將全力完全交給治療師的兒童。治療過程應當相信病人可以幫助自己。“你可以幫助你的內在兒童。”