肥大細胞

肥大細胞（mast cell）為一種粒細胞，存在於血液中的這類顆粒，含有肝素、組織胺、5-羥色胺，由細胞崩解釋放出顆粒以及顆粒中的物質，可在組織內引起速髮型過敏反應（炎症）。由於在肥大細胞上結合的IgE抗體和抗原的接觸，使細胞多陷於崩壞。

肥大細胞：細胞呈圓形或卵圓形，細胞核小，呈圓形或橢圓形，染色淺，位於細胞中央。細胞常成堆或單個分佈於血管附近。細胞呈圓形或卵圓形，細胞質中充滿大小一致、染成藍紫色的顆粒，均勻分佈在核周圍。

肥大細胞白血病(Mast cell leukemia，MCL)又稱為組織嗜鹼細胞白血病，1957年Efrati首先提出MCL的診斷，以後陸續有報道。MCL約佔惡性肥大細胞腫瘤的15%。不少病例先有系統性肥大細胞增生症(SMCD)，以後轉變為白血病，少數開始即以肥大細胞白血病發病。

MCL是肥大細胞在體內惡性增殖的晚期表現，一般癥狀與急性白血病相似，還有較特異的表現：由於肥大細胞顆粒內16性物質(組胺、肝素、a-TNF等的釋放，可引起一系列變態反應，如面色潮紅、低血壓、瘙癢或骨痛、頭痛，支氣管痙攣、呼吸困難，消化性潰瘍和消化道出血。胃腸道浸潤時可有腹痛、噁心、嘔吐、腹瀉；發熱，肝、脾、淋巴結腫大常見；皮膚色素性蕁麻疹少見。

患者一般有貧血、血小板減少；白細胞總數(10—15)x109/L，肥大細胞佔5%～90%。骨髓活檢示肥大細胞明顯增多，有時可達90%(26．2%—91．8%)，白血病性肥大細胞呈圓形或類圓形，染色質較細緻，核仁清或不清，胞漿藍色、充滿或多或少的深紫紅色顆粒並覆蓋於核上，並易見偽足和吞噬紅細胞現象。MCL的肥大細胞超微結構：核1個或多個，偶見明顯核仁。細胞漿中含有線粒體、脂質體，顆粒內容物缺乏或顆粒中充滿小粒子及典型的捲軸樣特徵。A顆粒可見，嗜鹼粒細胞的0粒不見。

細胞化學特點：SBB和甲苯胺藍可著色，特異性酯酶、酸性磷酸酶染色陽性，溶菌酶弱陽性；過氧化物酶和非特異性酯酶陰性。

免疫表型：惡性肥大細胞表達CD9、CD33、CD44和CDll7，而不表達單核細胞相關抗原CDl4、CDl5及嗜鹼粒細胞相關抗原CDll6、CDwl7、CDl23/IL-3RCK。同樣也缺乏0116(CM-CSm)及皮膚肥大細胞標記抗原CD88。HLA—D、DR和CDl、Cm、CD4、07、CDl0、CDl9、TdT均陰性，MCG-35對肥大細胞顆粒有較高特異性，培養后的肥大細胞呈強陽性。

Travis等1986年提出了MCL的診斷標準：①外周血肥大細胞》10%；②白血病細胞有非典型肥大細胞(幼稚肥大細胞)的特點；③白血病細胞有肥大細胞的組化特徵(出現異染顆粒、特異性酯酶陽性，Pox陰性等)。臨床有肥大細胞增生及白血病的表現。鑒別診斷：主要應與系統性肥大細胞增生症、惡性肥大細胞增生症鑒別。

治療：目前尚無成功的治療方案，生存期很短（中位生存期5個月）。脾切除可暫時緩解癥狀，血象可暫時回升，但患者生存期明顯縮短（平均2月）。

肥大細胞來源於造血幹細胞，但是實際上，由骨髓剛進入外周血液循環系統的肥大細胞仍處於未成熟狀態，只有當它們的前體細胞遷移到最終定居的地方，即血管組織或漿膜腔中才能完成分化和(或)成熟。在哺乳類以及其他脊椎動物中，肥大細胞廣泛分佈於整個血管組織，尤其是皮下或皮膚內，以及接近血管、神經、平滑肌、分泌黏液的腺體和發囊部位。肥大細胞主要分佈於機體與外界環境相通的地方，如皮膚、氣道和消化道，這些部位經常可以接觸到病原體、變應原以及其他環境中的物質。因此，肥大細胞在體內的分佈特點，使得它與DC一起成為造血-免疫系統中首先與環境中變應原、其他抗原以及入侵病原體相互作用的細胞群。

肥大細胞具有較長的生存期，在適當的刺激條件下，可以再次進入細胞周期並增殖；肥大細胞前體也可大量募集、停留，並在局部成熟，使得肥大細胞群得以擴大。在下列情況下，肥大細胞的數量、局部組織分佈以及表型特徵可發生變化，例如對各種感染尤其是對寄生蟲蠕蟲感染出現應答時，在多種適應性免疫應答特別是慢性應答的過程中，以及發生持續性炎症及組織重建的狀態下。

全身或局部組織中的肥大細胞，不論就其生存、增殖．還是重要的表型特徵，均受到了良好的調控，這些調控包括固有免疫與適應性免疫應答中對各種刺激的易感性、細胞貯存和產生分泌性物質的能力，以及對特異性刺激發生分泌性應答的力度。影響肥大細胞數量和表型的主要因素包括c-Kit的配體即幹細胞因子(SCF)、肥大細胞主要的生存和發育因子IL-3，以及Th2相關細胞因子IL-4與IL-9：其中還有其他細胞因子、生長因子及趨化因子的參與。

目前認為，肥大細胞驅動的過敏反應。主要是抗原誘導肥大細胞表面FceRI受體分子的聚集，引發肥大細胞釋放炎症介質的結果。肥大細胞均含有特定的胞質顆粒，其中貯存有炎症介質。介質釋放到胞外區稱為脫顆粒(degranulation)。引起脫顆粒的因素有：

1.高溫、機械損傷、離子輻射造成的物理損傷；

2.化學物質作用，如毒素、蛇毒、蛋白酶；

3.內源性介質，包括組織蛋白酶、嗜酸粒細胞和中性粒細胞產生的陽離子蛋白；④IgE依賴或IgE非依賴的免疫學機制。

特定的變應原決定了IgE聚集過程。在生理狀態下，IgE非依賴性途徑中對肥大細胞活化有重要影響的成分有：腺苷、補體片段C3a、趨化因子、細胞因子、病原體相關分子模式(PAMP)、神經鞘氨醇1-磷酸(SiP)以及幹細胞因子。肥大細胞活化釋放的炎症介質啟動了信號轉導級聯反應，雖然其中存在不同的機制，但是這些級聯反應最終都是引起脫顆粒、花生四烯酸類釋放以及趨化因子和細胞因子的誘導性表達。

肥大細胞增生症是一種皮膚、骨骼、淋巴結、內臟及單核-巨噬細胞系統中以肥大細胞異常增生為特徵的較為少見的疾病。根據肥大細胞側重侵犯器官的不同，臨床上可分為以下數型：(一)皮膚受累型 (二)皮膚及骨骼受累型 (三)骨髓、肝、脾、淋巴結受累型 (四)肥大細胞增生症合併肥大細胞性白血病。

系統性肥大細胞增生症(systemic mastocytosis，SM)是一種皮膚、骨骼、淋巴結、內臟及單核-巨噬細胞系統中以肥大細胞異常增生為特徵的較為少見的疾病。肥大細胞又稱組織嗜鹼細胞，正常人外周血中無之，在骨髓中僅佔有核細胞的0.03%，肥大細胞分佈於全身各疏鬆結締組織、如血管周圍、皮膚、呼吸、消化、泌尿生殖系，肝、脾、淋巴結、胸腺等處。肥大細胞的顆粒中含有組胺、肝素、嗜酸粒細胞趨化因子。緩慢反應物質、 5-羥色胺等，其中以組胺含量最高。當肥大細胞脫顆粒或胞質破碎釋放組胺等之後，常見皮膚潮紅、心動過速、低血壓、皮膚瘙癢及皮膚划痕症(+ )等表現。本症分佈廣泛，但多見於以色列及白色人種。我國已有數例報道，男女均可罹患，病因不明。

皮膚受累型

亦稱色素性尋麻疹，此型最為常見，約佔本症的90%以上。其特徵是部分皮膚(易見於面部、頭皮、背部等處)色素沉著，當搔抓或針刺時出現明顯的尋麻疹，常為圓或橢圓形、淺或深褐色的斑疹，皮膚活檢時真皮內有大量肥大細胞存在。色素性尋麻疹一般出生后即可見，但約25%出現於青春期、成人階段。

皮膚及骨骼受累型

有些SM病例除皮膚外，還伴有骨骼損害。骨活檢顯示骨皮質增生，有相當可觀的纖維化而呈成骨性改變。可能與肥大細胞分泌的透明質酸酶、血清素及肥大細胞有促進網狀纖維形成能力有關。亦可見溶骨性病變，與肥大細胞長期浸潤壓迫有關，此溶骨性病變可被誤診為骨轉移癌。

骨髓、肝、脾、淋巴結受累型

即系統性肥大細胞增生症，骨髓中可見大量肥大細胞增殖，肝、脾、淋巴結因肥大細胞浸潤而呈不同程度的腫大。

血象

(1)常見輕～中度貧血，為正常細胞正常色素性。

(2)白細胞數增多或減少，分類時可見嗜酸粒細胞增多，與肥大細胞釋放嗜酸粒細跑趨化因子有關，嗜鹼粒細胞、單核細胞亦可增多。白細胞減少者可見淋巴細胞相對增多。

(3)血小板數正常或減少。

(4)成熟紅細胞形態學大致正常。

骨髓象

(1)增生明顯活躍。

(2)粒系細胞百分率正常或減低，常見嗜酸粒細胞增多。

(3)出現數量不等的異常形態的肥大細胞，常>20%，成堆分佈，有幼稚型、成熟型及破碎型。胞體大小多在18～20nm之間，但30～40nm者亦可見到，多呈圓形、橢圓形、少數不規則形、鈍棱形及魚鉤狀，胞膜呈撕裂狀者較易見到。胞質呈淡粉或淡藍色，內有多數暗紫紅色、較粗大的嗜鹼性顆粒，可見吞噬紅細胞、白細胞現象。胞核相對較小，呈圓形、橢圓形、啞鈴狀，雙核乃至三核、分葉狀核均可見到，染色質較細，有的可見核仁。

(4)巨核系細胞常減少。

(5)成熟紅細胞形態大致正常。

(四)SM合併肥大細胞性白血病

在前述SM的基礎上，外周血中出現肥大細胞達30%以上。導致白細胞總數增高而成為肥大細胞性白血病。骨髓中肥大細胞百分率常>50%，粒、紅、巨核系細胞明顯減少。約4%～5%的SM患者發展成為肥大細胞性白血病，預后差，生存期約為3～9個月。

形態學診斷主要通過瑞—姬氏染色的骨髓片查找肥大細胞。用甲苯胺藍染色可進一步證 實肥大細胞，其特點為胞質中充滿甲苯胺藍染色陽性的玫瑰紅色顆粒。特別有助於不典 型肥大細胞的診斷。

生化學診斷血中及尿中組胺含量明顯增高為確診本症之佐證。

影像學診斷通過X線平片發現骨骼的成骨性或溶骨性破壞，胃腸道X線造影可見消化性潰瘍及腸道粘膜粗糙水腫等現象。

對肥大細胞增生症無有效治療方法，只能口服肥大細胞穩定劑如酮替芬、曲尼司特等。當發生肥大細胞綜合征時立即肌注1：1000腎上腺素0.4-0.6ml，靜脈滴注氫化考的松加維生素C。