醫藥分開

醫藥分開是醫藥衛生體制改革（簡稱新醫改）的核心內容之一，是為了改變以葯養醫的現狀的重要舉措。

北京 醫藥分開，業內人士表示，這戳到了“看病難、看病貴”的痛處，一度成為2009年全國兩會的中心話題，鍾南山院士說：“我國醫療人員技術上的待遇很低，醫療人員收入主要還是來自藥物。”

中國醫藥商業協會副會長、秘書長、連鎖藥店分會會長王錦霞介紹，早在2002年，國家發改委曾啟動“醫藥分開”試點，但因政策不配套，主管領導調離，試點沒能繼續，“那一次，醫藥分開成了改革目標，指導思想掛在文件上，沒能落實。”

王錦霞說，2006年8月，我國再次啟動新一輪醫改方案調研，國家十餘個部委辦局組成協調小組聯合行動。

改革過程牽涉到各利益主體，“醫藥分開”在當時出現不同的解釋——一種說法是：“醫藥分開”是醫生開處方，藥劑師去配藥，這在醫院已經實現了，醫生和藥師有分工，不需要再搞“醫藥分開”。另一種說法是：“醫藥分開”是醫藥分利，把醫院和葯企的利益分開就行了。衛生部門觀點是：“醫藥分開”是在醫院內部實施醫和葯的收入與支出分開核算，收支兩條線管理；是取消藥品在醫院銷售的加成政策，藥品銷售零差率。

王錦霞逐一反駁了上述說法：“表面看似有理，實質仍曲解了醫藥分開的真正內容。”

“我們認為，醫藥分開的本質應是：醫療專業與藥品專業分開；醫療機構與社會藥店分開；醫生開處方與銷售藥品分開；實現醫生開方，藥店賣葯的合理專業分工。”王錦霞說，醫生應以診斷、開方、手術、治療的醫療行為獲得收入，社會藥店應以銷售藥品和合理用藥諮詢服務賺取利潤，“所以‘醫藥分開’的實質是醫藥分業。”

王錦霞進一步解釋，醫藥分開應徹底切斷醫院、醫生開方與藥品銷售之間的直接經濟利益聯繫，“實現方式是把醫院門診藥房分離出來，變成社會藥品零售企業，獨立經營，照章納稅。”

對於此輪醫改方案修改稿中的“探索公立醫院門診藥房改製為零售藥店等醫藥分開的有效途徑”，王錦霞非常贊成，“我們在這方面多次提出建議，得到了採納。”

現在意義上的“醫藥分開”，源於2009年3月17日《中共中央國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》，該意 見指出：堅持公共醫療衛生的公益性質，堅持預防為主、以農村為重點、中西醫並重的方針，實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開（俗稱“四個分開”）。同時2000年國務院體改辦等八部委聯合出台的《關於城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，該意見指出，醫藥應“分開核算、分別管理、統一上交、合理返還”，意思是在醫院內部搞兩本賬，藥品收入按新的財會制度單獨核算，同時，將藥品收支結餘上交衛生行政部門，統一繳存財政社會保障基金專戶，經考核后統籌安排，再合理返還給醫療機構。當然，病人處方可以在醫院取葯，也可以到定點的社會藥房取葯。

“醫藥分開”的目的，是為了建立藥品流通的競爭機制，切斷醫院、醫務人員與藥品營銷商之間的經濟利益關係。可是，長期“以葯養醫”已經形成了頑固的體制慣性，藥品利潤是醫院生存和發展的重要來源。在醫療服務成本普遍較低的情況下，粗暴地實行“醫藥分開”，必將令醫院承受很大的經濟壓力，影響醫院的生存和發展，最終背離醫療機構改革的初衷。但如果我們對“醫藥分開”所產生的問題估計不足，必然導致再現韓國醫改的教訓。

“醫藥分開”雖然是解決“看病貴”的重要一步，但絕對不可能是一分就靈的。要基本消除“看病貴”的問題，還需要採取一系列的配套措施。至少應該做到這樣幾點：首先，國家應該大力加強基層醫院的建設，在 城市大力發展社區醫院，在農村大力發展村級衛生所和鄉鎮衛生院，使得小病、多發病、常見病等能夠在基層以比較低廉的價格得到解決，以減少對大醫院和“名醫”的需求；其次，國家投資興建的公立醫院，應該展現出准公共品的品格，用比較低廉的價格向低收入的民眾提供醫療服務，以起到平抑醫療服務市場價格的作用；第三，逐步推進全民醫保，最終形成患者看病，保險公司付費的格局。因為保險公司有能力聘請專家和醫院博弈，改變患者和醫院之間存在的信息不對稱、力量不對稱的局面，防止醫院利用這兩點索要高價。

歸根結底，形成看病貴的原因是複雜的，我們的對策也必須是綜合的、標本兼治的。歷史的經驗證明，如果我們對複雜的問題採取過分簡單的對策，指望“一招就靈”，最終往往失靈。

醫藥分開的本質是堅持醫療衛生的公益性質，手段是破除“以葯養醫”的弊端和調整醫藥購銷環節既定利益分配格局，才能達到減輕廣大患者不合理的費用負擔。順利推行醫藥分開的關鍵就在於提出一個可以讓各相關方都比較滿意的利益分配方案，這實際是一種協商談判的艱苦過程。一旦取得效果，就可以遏制其反彈的趨勢。

一家三級甲等醫院的有關人含蓄地表達了觀點，“門診藥房託管也好，改製成零售藥店也好，我認為出發點與實行藥品零差價、收支兩條線是一樣的，都是為了平抑葯價，解決看病難、看病貴問題。”

王錦霞並不將“門診藥房改製成零售藥店”的意義，等同於“零差價”或“收支兩條線”。她毫不避諱地說——“收支兩條線”是計劃經濟的模式，亦是管辦不分的繼續；“藥品零差率”則是對醫院賣葯的變相支持，是對“醫藥分開”的迴避，更給社會零售藥店帶來了不公平、不公正的市場環境。

或許，事實可以證明王錦霞的觀點。兩年多前，“藥品零差率”已在國內試點，去年的一篇新聞調查指出，“零差率”的最大贏家並非患者，而是醫保機構和公費醫療機構。

醫院藥品主要出自門診藥房與住院藥房。至少現在的信息表明，修改稿可能忽略“住院藥房”。

“門診藥房是大頭，因此先從這裡動手。”王錦霞提供的數字錶明，據衛生部統計，2007年門診病人平均藥費占醫療總費用的50%。2008年的衛生統計報告顯示，門診病人藥費比重仍高達50%以上。2008年，全國門診共計28.4億人次，住院為9800萬人次，“從這兩個數字對比，也能看出門診藥費的比重。同時，看住院藥房也應保留，在急用藥、手術用藥上更利於醫治患者。”

省內一家醫院的一位中層幹部認為，王錦霞的演演算法不夠科學，因為住院方面的人次雖少，但單次藥費遠超門診單次藥費。兩者的差距並不能從看病人次上清晰反映，“有的醫院，可能住院藥費比門診藥費更高。”

省內另一家三級甲等醫院的外科醫生也贊同這一觀點，“門診藥房改制，對我們影響不太大，因為患者本來就喜歡在醫院開完葯，再到外面藥店買葯，這樣的患者甚至可能是大部分。相對來說，影響外科會比較小，對內科影響確實比較大。”

長春市中心醫院院長陳明強表示，“如果把門診藥房改為零售藥房，一定要有配套措施。醫院進葯有嚴格程序，除了極特殊情況，藥品質量都是合格的。改製成零售藥房后，首先我們要考慮怎樣確保藥品質量，其次是財政要有投入。”

門診藥房作為醫院的一塊大蛋糕，一刀切走如何善後，必須考慮。否則，醫院處境將很尷尬，這也意味著即使把門診藥房改為零售藥店，也將會衍生其他的以葯養醫之法。對此，王錦霞認為，新醫改方案中提出三年投入8500億元的規劃，每年2800億元，按照2007年醫院藥品銷售額4037億計算，醫院藥品獲利額為606億元。因此，財政補足沒問題。

從媒體透露出來的信息看，新醫改方案是希望通過藥品經營、定價模式的改革，緩解看病貴的問題，其基本的出發點還是從以葯養醫開刀，實施醫藥分開。這種“門診病人按處方去零售藥店購葯”是國際普遍做法，但如此的醫藥分開能解決看病貴問題嗎？恐怕很難。

首先，葯價虛高的根源是藥品定價太高，背後涉及了定價機制以及銷售機制。藥品價格是由政府部門確定的而非市場形成的，其中有諸多不合理的成分。

其次，當前藥品品種太多，同一種葯多家生產，葯的成分一樣，療效沒有太大的差別，藥廠為了銷售，採用利誘醫生用藥的辦法。在利益面前，一些醫生很難潔身自好。

這兩個癥結，醫院解決不了，地方衛生局解決不了，衛生部也未必能解決得了。現在拿醫院處理葯價虛高，就像對發高燒病人用濕毛巾物理降降溫一樣，緩解一下癥狀還可以，但如果不對症下藥，燒是退不了的。

藥品銷售中的不正之風主要不在醫院，而在處方。如果根本問題不解決，即使醫藥分開，醫藥代表照樣利誘醫生用藥，因為某一種葯在某個城市的銷售模式是總經銷制，只要醫生開這種葯，無論從哪售出（醫院藥房或是零售藥房），都促進了這種葯的銷售，利益並沒有脫鉤。何況如此的醫藥分開解決的只是門診用藥問題，卻迴避了住院的藥品購銷問題，撿了芝麻而忽視了西瓜，看病貴問題依然存在。而且，即使醫院取消了藥品加成，還可以增加藥事收費，總費用並沒有降，那不是換湯不換藥嗎？

現在政府對公立醫院採取的辦院模式就像是在辦單位的食堂，壓低飯菜價格，對食堂出現的虧損再去補貼。政府承諾的補償往往不到位，以葯養醫就成了醫院的無奈之舉。

看病貴的癥結一方面是看病費用高，另一方面的原因是低收入者的醫療購買力低。如果國家對窮人的醫保加大投入，提高他們的醫療購買力，比如醫保全覆蓋、增加醫保的報銷範圍、降低患者的自負比例等，問題就會得到很大緩解。

另外，當前的醫療付費模式——按項目收費是醫療費用不斷增長的主要癥結。

按項目收費就是政府對每一個項目的收費標準嚴格控制，葯價也由政府的物價部門來核定，想以此來約束醫療收費的快速增長。但問題恰恰出在這個按項目收費上：你限制我某一項的收費，但無法限制我多開項目；你控制每一種葯的價格，但你無法限制我多用幾種葯。這樣，儘管控制了單價，但無法控制看病的總費用。

在這種收費模式下，政府為了公眾想控制費用，而院長為了醫院發展要增加收入，院長和政府在利益上是對立的，院長不積極控制費用，政府喊破天也不行。如果把控制醫療費用的皮球踢給院長，比如採取“按病種付費，國家制定價格”的模式，每一種病要支付多少錢基本固定，多了少了都是醫院的，這樣，政府不用發愁，院長就會自己想法控制費用了。

醫改的目標非常簡單，讓窮人能看得起病，讓有錢人能看得好病。看病貴的問題只有通過改善醫療保障制度來解決，單純通過公立醫院的改革很難實現。醫藥分家解決不了根本問題。

北京市同仁醫院、天壇醫院、積水潭醫院三家公立醫院2012年12月1日起正式啟動醫藥分開改革。與前兩批試點醫藥分開改革的友誼醫院、朝陽醫院相同，試點內容是取消15%藥品加成、增收醫事服務費。

此次列入試點範圍的三家醫院具有一個共同特點，即專科重點學科突出，外地患者較多，藥費收入在醫院總收入中佔比相對較低。

2017年3月23日，北京市人民政府印發《醫藥分開綜合改革實施方案》，提出八大重點改革任務：

(一)取消藥品加成、掛號費、診療費，設立醫事服務費。

(二)實施藥品陽光採購。

(三)規範醫療服務價格。

(四)改善醫療服務。

(五)加強成本和費用控制。

(六)完善分級診療制度。

(七)建立財政分類補償機制。

(八)加大醫保保障和支付方式改革力度。

緩解看病難

在許多網民眼裡，有名的專科醫院病人多，看病難，掛號更難。同仁醫院眼科、耳鼻喉科，積水潭醫院骨傷科、燒傷科，天壇醫院神經內科在全國影響較大，“一號難求”的現象本來就很突出。此次改革試點包括取消15 %藥品加成的內容，有網友關心，來就診的病人是不是會更多，掛號難問題到底如何解決？

同仁醫院院長伍冀湘說：“作為試點工作的一部分，我們首先考慮的是增加號源。醫院眼科、耳鼻喉頭頸外科等重點科室，普通號增加420個號源，同比翻一番。其中眼科普通號由原來的每日500個號增加至700個，增加40%，專家號增加20%，部分專業的專家每次出診增加10個號源。”

伍冀湘介紹，同仁醫院平時最高門診量超過11100人次，周末門診量平均為幾百人。12月1日的門急診量預計在1000至2000人次左右。本周末實行所有號源全部放號的措施。此外，同仁醫院還在普外科、骨科、中醫科等7個科室開放普通號，專家號增加號源440個，總量達到740個號源。另外，同仁醫院眼科中心推行晚間門診常態化，下午5點至8點主要為眼底、眼肌、青光眼3個供求矛盾突出的科室開設晚間門診，有2至3位專家出診，增加近百個號源。耳鼻喉科室也增加了晚間門診，增設日間手術。

同仁醫院眼科副主任盧海說：“增加號源是緩解看病難的一種方法。到眼科就醫的患者80%都來自外地，就醫需求是剛性的。另外眼科在就醫流程方面也盡量採取優化措施，患者在普通門診就診后如需向專家問診，不必再重新掛號，只要醫務人員通過信息平台查詢就可直接向專家預約，減少患者等待和轉診次數。”

三家醫院此次試點計劃分別汲取了此前友誼醫院與朝陽醫院的試點經驗，為避免可能出現的普通號緊張，天壇與積水潭醫院也分別擴充號源並調度相關科室醫生，應對有可能出現患者增多的現象。

擴充號源顯然增加了醫生的工作量，如何保證醫生為患者看病的質量呢？同仁醫院客服部主任曾多對此回應：“醫院對醫生醫療質量有嚴格管理，有行政職務的醫生出診時間因為行政工作而耽擱的，將有其助手先檢查患者病歷，非行政科室醫生上班時間必須按時出診，醫院隨時進行把控。”

同時又有網友提出，取消藥品加成后，醫生收入是否會降低？增收40元、60元、80元、100元不等醫事服務費后，同仁醫院與積水潭醫院將醫事服務費的60%分配給醫務人員。同仁醫院院長伍冀湘認為，醫藥分開改革，增收醫事服務費是醫生收入的一種增量，在一定程度上可以調動醫生積極性，鼓勵醫生多為患者服務。

設置處方金額上限確保合理用藥

大處方、過度醫療是深受網民詬病的醫療不良現象。在這一階段的改革試點中，如何實現合理用藥、避免過度醫療的醫改目標？

天壇醫院試點推出電子病歷和設置協議處方的措施，由院方對處方及時點評。天壇醫院副院長周建新說：“協議處方將常見病的常用藥以固定方式組合，患者到門診就醫時，可自願選擇建立電子病歷。協議處方和電子病歷的實施有助於監測診斷與病歷描述是否相符，用藥與診斷是否相符，用藥與指南規範是否相符的原則。”

在同仁醫院與積水潭醫院的用藥管理措施中，都提出對單張處方超過金額400元以及使用抗菌藥物採取處方點評制度。每月對銷售金額、銷售數量排序前20位的藥品進行動態監控及超長預警。對銷售金額排名前10位的醫師處方進行專項點評。

那麼，實施處方金額上限規定及處方點評后，會否出現醫生開藥不夠的情況呢？積水潭醫院副院長蔣協遠說：“對處方點評目的不在於醫生開了多少錢的處方，而是處方本身是否合理，是否有利於患者用藥安全。”

蔣協遠介紹，積水潭醫院將不斷加強高值耗材管理，對使用高值耗材病例進行抽查，組織專家論證使用是否合理，並制定了相應的獎罰制度。

醫藥分開改革提速

專科特色突出的綜合醫院醫藥分開改革試點推開后，意味著北京醫藥分開改革又往前邁進一步。北京市醫院管 理局局長封國生介紹，這三家專科特色突出醫院在全國影響力較大，葯佔比少，藥品讓利空間相對較小，因此控費的難度、改革的壓力都大於前兩批試點醫院。

“試點過程是發現問題的過程，希望通過這三家專科特色突出醫院的試點能總結出這類醫院醫藥分開的經驗。”北京市醫改辦主任韓曉芳說，北京市醫藥分開改革試點正在提速，如果順利，2013年將把改革試點範圍擴大到北京市市屬醫院。此外，央屬公立醫院的改革也在跟進研究中。

那麼當前試點醫院的各項配套措施推行情況如何，財政補償能否到位呢？韓曉芳說：“北京市醫藥分開改革的配套措施正根據改革情況一步步跟進，價格、醫保、財政、編製實施政策聯動。比如，財政補償辦法是‘突出花錢買機制’，醫藥分開后財政補償由過去按照醫院虧損額進行補償，改為按照醫院醫務人員績效考核、工作量、工作效率等進行補償；財政投入方向給予服務模式、一些服務設備購買等補償。”

在醫療衛生體制上，韓國與我國有許多相似性，二者都曾經歷長期的醫藥不分。以葯養醫、醫生不合理開藥導致了兩國存在普遍的“看病貴”、“看病難”。針對這些問題，在經歷近40年的立法和先期計劃以後，韓國政 府終於在2000年著手改革，要求醫藥分開，意圖從根本上改變藥品供給和消費的低效率，減少過度用藥，控制藥品支出。

然而，儘管政府做足了準備，但韓國國內仍然發生了醫生罷工大潮。罷工成功迫使政府修改了計劃：不但將醫生的收費提高了44%，而且，3次給醫生漲工資，並增設處方調劑費。這樣一來，消費者的醫療消費非但沒有下降，而且還見上漲。更嚴重的問題是，強制性的醫藥分開並沒有充分激勵醫生去開具有成本-效益的葯。在醫藥強制分開后，韓國有調查顯示，醫生反而開更多品牌和貴的葯。並且，醫生還想方設法通過檢驗和檢查，通過多使用醫療器械來代替藥品，此外，醫生還與附近藥房的合謀，以維持他們的收入。

藥品是一種特殊商品，患者必須在醫生的指導下使用，這決定了醫患雙方的信息不對稱。在發達國家，儘管醫藥分開已經比較成熟，但醫生在選擇藥品上，仍然具有非常關鍵的作用。現在，對醫藥進行分開核算、分別管理，但是，只要允許藥品品牌出現，以“開方費”促銷藥品的方式就不會消失。醫生的道德水準是最後一條防線。依筆者看來，一個科學、合理程序和機制固然重要，但醫生作為醫療過程中最為核心和能動的要素，他的良知則永遠是最重要的。