糖尿病足

急診科、骨科、內分泌科

1.潰瘍

糖尿病患者的很多足部併發症起自感覺性神經病變及輕度的自主與運動神經病變。其中感覺神經病變合併過高的機械應力，是引起足部潰瘍和感染的主要始動因素。炎症與組織損害是一定程度的反覆應力作用於一個特定的失去感覺的區域的結果。來自地面、鞋子或其他鄰近足趾的壓力或剪切力導致潰瘍形成，由於缺乏正常的神經保護機制，潰瘍常因骨突的存在而加重。自主神經系統的病變造成皮膚正常排汗調節功能、皮膚溫度調節功能和血運調節能力喪失，導致局部組織柔韌性降低，形成厚的胼胝以及更易破碎和開裂。此外，正常排汗能力的喪失阻斷了局部組織的再水化，造成組織進一步破壞，使得深部組織更易於細菌定植。運動神經病變在糖尿病足的發病中也起到了一定作用，足內在肌的攣縮造成典型的爪狀趾畸形。跖趾關節的過伸也被證明能夠直接增加跖骨頭下壓力，使得該部位更易形成潰瘍。近趾間關節屈曲造成突起的趾間關節背側與趾尖跖側形成潰瘍的風險增加，而血管病變又使得破壞的組織難以癒合。

2.感染

自主神經功能障礙導致皮膚軟組織破壞，造成外源細菌侵入。化學趨向性改變導致白細胞反應效率低下。此外，高血糖、氧分壓降低和營養不良等可共同引發組織水腫、酸積聚、高滲和低效無氧代謝。此類環境適合細菌生長，並阻礙了白細胞的功能。此外，血管疾病可造成抗生素運輸受限，進一步造成細菌清除效率降低，導致局部軟組織感染，甚至骨髓炎的形成。

3.Charcot關節病

為漸進性的負重關節破壞性病變。神經創傷學說認為，失去痛覺和本體感覺後足部遭受反覆的機械損傷或是單發的創傷會導致Charcot關節病變；神經血管學說認為，自主神經功能紊亂引發的病變區域血供增加導致骨骼吸收和強度減弱，進而，反覆的創傷造成骨破壞與不穩定。

4.足趾畸形

運動神經病變導致足內在肌的攣縮，造成典型的爪狀趾畸形。

糖尿病足的臨床表現多樣。

1.早期

感覺改變通常呈襪套樣表現，首先累及肢體遠端，然後向近端發展。輕觸覺、本體感覺、溫度覺和疼痛感知的共同減弱；運動神經病變表現為足內在肌萎縮，出現爪狀趾畸形；自主神經受累表現為皮膚正常排汗、溫度及血運調節功能喪失，導致局部組織柔韌性降低，形成厚的胼胝以及更易破、碎和開裂。

2.後期

繼上述早期神經病變引起的癥狀外，還可出現潰瘍、感染、骨髓炎、Charcot關節病等。

1.查體

應行雙下肢膝關節以下部分的徹底查體。查體要至少每年進行一次，對於高危人群應更為頻繁。需要觀察記錄的問題有：步態異常、鞋子的磨損情況，以及有無外物突入鞋內部、血管搏動、毛髮生長、皮溫和毛細血管再充盈情況、觀察足與足跟部的畸形與組織破壞、潰瘍的位置與大小、有無水腫或是炎症的表現。還應檢查關節的穩定性以及肌肉的力量。

2.全面的神經學檢查

反射、運動和感覺功能的檢查。定性的感覺檢查，如輕觸覺、兩點辨別覺、針刺覺和本體感覺。定量的感覺檢查，最常使用Semmes-Weinstein尼龍單絲進行壓力檢查。

3.血管檢查

最常用的非侵入性檢查為動脈多普勒超聲。其數據由絕對壓力或踝-肱指數表示。踝-肱指數達到0.45被認為是截肢后傷口可癒合的最小值。足趾血管壓力絕對值達到40mmHg是傷口癒合標準的最小值。注意有動脈硬化性疾病的患者可能出壓力值假性升高的現象。其他的血管檢查包括皮膚灌注壓和經皮氧分壓的測定。前者是通過試驗確定皮膚受壓后阻斷其再充盈所需的最小壓力。後者也可用來確定截肢術后癒合的潛力。壓力如果小於20mmHg則有很高的傷口感染風險，而高於30mmHg表明有足夠的癒合潛力。

4.實驗室檢查

血糖控制在糖尿病足的護理中非常重要。如果糖尿病代謝控制不佳則有較高發生潰瘍的風險。如果血紅蛋白A1c（糖化血紅蛋白）升高，則潰瘍癒合時間延長以及複發的可能性增大。這些指標的變化預示了患者依從性和癒合最優化的情況。此外，還應檢查血清總蛋白、血清白蛋白以及總淋巴細胞計數。利於組織癒合的最小值為：血清總蛋白濃度高於6.2g/dl；血清白蛋白水平高於3.5g/dl；總淋巴細胞計數大於1500/mm。

5.影像學檢查

普通X線為一線的診斷性檢查，用來評價應力性骨折、骨折、骨溶解/骨破壞、脫位、半脫位和足踝部骨性結構改變的情況；CT用於評估皮質骨的細節和改變效果較佳，如評估術后骨折或融合的癒合情況。此外，CT還可用於評估軟組織疾病，如膿腫；MRI對於各種原因造成的軟組織和骨組織改變都非常敏感，如應力骨折、膿腫、骨髓炎或神經性關節病變等。但是對於分辨Charcot關節與骨髓炎有困難。因兩種病變都有骨髓水腫與侵蝕樣改變。

醫生診斷糖尿病足主要依靠臨床癥狀、病史、實驗室檢查、影像學檢查及體格檢查等。

患者有糖尿病史，且血糖水平控制不良。

糖尿病患者的足部發生顏色改變、變形、膿性滲出、紅腫、局部溫度升高和水腫、疼痛等變化。

糖尿病足主要和普通感染相鑒別，本病預后不良，易造成肢體壞死等，甚至威脅生命。出現不適應及時去醫院檢查，請醫生鑒別，並給出合理的治療方案。

糖尿病足的主要治療原則為消除感染、促進創面癒合，治療手段主要包括藥物治療、外科治療及一些其他輔助治療。

一旦確診臨床有感染時，在等待細菌培養時應該儘快開始適當的廣譜抗生素治療，包括克林黴素或阿莫西林、克拉維酸聯合治療。葯敏結果出來后，應及時選用窄譜抗生素。

控制血糖。

改善供血。

營養神經。

支持對症治療。

傷口清創換藥。

骨髓炎患者在適當抗生素治療後去除局部的骨組織是最常用的方法。

局部肢體、骨骼的壞死是截肢手術的重要指征。

一些新的方法可以促使糖尿病足潰瘍的癒合，如生長因子、高壓氧艙、創面負壓治療、生物工程皮膚替代品。

本病是截肢手術的首位原因。

極易合併全身感染。

急性的感染有可能造成生命危險。

本病創口癒合緩慢，治療困難，預后不良，以預防為主，總之，積極控制血糖水平，預防本病的發生，及時規範的治療，對本病有重要意義。

任何時候，不要赤足行走，以免足部皮膚受損。

洗腳時，先用手試試水溫，避免水溫高而引起足的燙傷。洗腳后應該用毛巾將趾間擦乾。

穿著乾淨舒適的棉襪，避免襪子太緊。鞋子宜寬大，透氣好。鞋子里不可有異物。鞋跟不可過高。

剪足趾甲時，應該平剪，避免損傷甲溝皮膚，甚至引起甲溝炎。

足部皮膚乾燥時，可以用油脂。

足底如有胼胝（過度角化組織，又叫雞眼），應請專業人員修剪。

戒煙。

積極控制血糖和血壓。

定期體檢。

[1] 遲家敏。實用糖尿病學。第4版。北京：人民衛生出版社,2015.