肛門內括約肌

肛瘺的分類方法有多種，現多用Parks的分類法，即根據瘺管與肛門括約肌的解剖關係分為括約肌間肛瘺、經括約肌肛瘺、括約肌上肛瘺和括約肌外肛瘺四類。臨床上也有根據瘺管位於肛管直腸環以上或以下，而將肛瘺簡單地分為高位或低位肛瘺。

1.括約肌間肛瘺：多為低位肛瘺，約佔70%。瘺管只穿過肛門內括約肌，位置較低。內口多在齒狀線部位，外口常只有1個，距肛門3～5cm。

2.經括約肌肛瘺：可以為低位或高位肛瘺，約佔25%。瘺管穿過肛門內、外括約肌，位置稍高。內口多在齒狀線處，外口常不止1個。

3.括約肌上肛瘺：為高位肛瘺，少見，約佔5%。瘺管向上穿過肛提肌，達肛管直腸環以上水平，然後向下經坐骨直腸窩穿透皮膚。內口多在齒狀線處，外口距肛門較遠。由於瘺管常累及肛管直腸環，故治療較困難，常需分期手術。

4.括約肌外肛瘺：最少見，約佔1%。瘺管穿過肛提肌直接與直腸相通，這種肛瘺多非腺源性感染，而是由於克羅恩病、腸癌或外傷所致，因此治療時要注意其原發病灶。

直腸癌手術

1.腹部操作按TME技術要求遊離直腸及其系膜達盆底，保留的乙狀結腸必須鬆弛以便拉下與肛管做吻合，必要時應切斷部分胃結腸韌帶，遊離結腸脾曲、降結腸。於盆底顯露直腸肌管，遠側即為內括約肌，用剪刀銳性或手指鈍性沿內外括約肌之間的間隙向下分離。通過腹部和會陰部聯合觸診對腫瘤再次進行評估，確定直腸遊離達腫瘤遠側。在預定距離切斷乙狀結腸，頭端置入抵釘座。

2.會陰部操作充分擴肛後放置肛門自動拉鉤，顯露手術野。沿括約肌間溝環形切開，進入內外括約肌之間的間隙。在腹部手術者的引導下，將內括約肌與外括約肌和恥骨直腸肌分離。

3.將乙狀結腸與肛管行端端吻合，結腸肛管吻合時縫線要貫穿結腸腸壁、外括約肌和肛管皮膚。

4.充分擴肛后將腸管連同腫瘤一起自肛門外翻脫出，顯露腫瘤及齒狀線。蒸餾水反覆沖洗脫出直腸，無張力下距腫瘤下緣預定切線處上荷包鉗，切斷直腸，移除標本，將遠斷端與結腸行端端吻合。若腫瘤較大、翻出困難，則於腫瘤下緣切斷直腸，移除標本，充分擴肛，用右手示指伸入肛門內，將遠斷端自會陰部經肛門翻出；如遠切緣切除不足，可再次切除部分腸壁；如殘端過短，可繼續經腹或經肛沿內外括約肌間隙鈍性分離，以獲得足夠的腸壁供吻合。直腸殘端荷包縫合，置入吻合器收緊荷包線，還納殘端，完成結腸肛管吻合。撤除吻合器前，可將吻合口向腹側頂起，經腹漿肌層加固縫合吻合口3～4針，以減輕吻合口張力。撤出吻合器后檢查切圈是否完整。

5.重建肛管應注意將肛管皮膚固定於原來的位置。對於腫瘤侵及齒狀線或低於齒狀線者應行全內括約肌切除，遠切線在肌間溝水平；對於腫瘤下緣位於齒狀線之上2cm以內或者肛管較長者，可行部分括約肌切除，遠切線在齒狀線和肌間溝之間。

為了獲得根治性切除和低局部複發率，直腸癌手術應遵循的2個原則：全直腸系膜切除，周切緣和上下切線無瘤。對於距肛緣少於5cm的超低位直腸癌，只有將遠切線向下擴展到內括約肌，切除部分或全部內括約肌(即ISR)才能獲得無瘤切線。肛門外括約肌、恥骨直腸肌和肛提肌未受累是ISR的前提條件之一。直腸癌MRI可以預測>1mm的無瘤切緣，為手術醫師提供較為準確的肛門括約肌和鄰近臟器受累情況。