電子病歷軟體

在醫學統計、科研方面，典型病歷不易篩選，檢索統計困難通過電子病歷系統不僅可以快速檢索出所需的各種病歷，而且使以往費事費力的醫學統計變得非常簡單快捷，為科研教學提供第一手的資料。

國家衛計委--電子病歷基本規範（試行）

第一章總則

第一條為規範醫療機構電子病歷管理，保證醫患雙方合法權益，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《護士條例》等法律、法規，制定本規範。

第二條本規範適用於醫療機構電子病歷的建立、使用、保存和管理。

第三條電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，並能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。

使用文字處理軟體編輯、列印的病歷文檔，不屬於本規範所稱的電子病歷。

第四條醫療機構電子病歷系統的建設應當滿足臨床工作需要，遵循醫療工作流程，保障醫療質量和醫療安全。

第二章電子病歷基本要求

第五條電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。

第六條電子病歷錄入應當使用中文和醫學術語，要求表述準確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應當使用阿拉伯數字，記錄時間應當採用24小時制。

第七條電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫療記錄。電子病歷內容應當按照衛生部《病曆書寫基本規範》執行，使用衛生部統一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。

第八條電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，並設置有相應許可權；操作人員對本人身份標識的使用負責。

第九條醫務人員採用身份標識登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作並予確認后，系統應當顯示醫務人員電子簽名。

第十條電子病歷系統應當設置醫務人員審查、修改的許可權和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並予電子簽名確認。醫務人員修改時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次修改痕迹、標記準確的修改時間和修改人信息。

第十一條電子病歷系統應當為患者建立個人信息資料庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫療保險號碼、聯繫電話等），授予唯一標識號碼並確保與患者的醫療記錄相對應。

第十二條電子病歷系統應當具有嚴格的複製管理功能。同一患者的相同信息可以複製，複製內容必須校對，不同患者的信息不得複製。

第十三條電子病歷系統應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

第十四條電子病歷系統應當為病歷質量監控、醫療衛生服務信息以及數據統計分析和醫療保險費用審核提供技術支持，包括醫療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監控、藥物佔總收入比例等醫療質量管理與控制指標的統計，利用系統優勢建立醫療質量考核體系，提高工作效率，保證醫療質量，規範診療行為，提高醫院管理水平。

第三章實施電子病歷基本條件

第十五條醫療機構建立電子病歷系統應當具備以下條件：

（一）具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷系統的建設、運行和維護。

（二）具備電子病歷系統運行和維護的信息技術、設備和設施，確保電子病歷系統的安全、穩定運行。

（三）建立、健全電子病歷使用的相關制度和規程，包括人員操作、系統維護和變更的管理規程，出現系統故障時的應急預案等。

第十六條醫療機構電子病歷系統運行應當符合以下要求：

（一）具備保障電子病曆數據安全的制度和措施，有數據備份機制，有條件的醫療機構應當建立信息系統災備體系。應當能夠落實系統出現故障時的應急預案，確保電子病歷業務的連續性。

（二）對操作人員的許可權實行分級管理，保護患者的隱私。

（三）具備對電子病歷創建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。

（四）電子病歷使用的術語、編碼、模板和標準數據應當符合有關規範要求。

第四章電子病歷的管理

第十七條醫療機構應當成立電子病歷管理部門並配備專職人員，具體負責本機構門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調閱、複製等管理工作。

第十八條醫療機構電子病歷系統應當保證醫務人員查閱病歷的需要，能夠及時提供並完整呈現該患者的電子病歷資料。

第十九條患者診療活動過程中產生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫學影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應當納入電子病歷系統管理，應確保隨時調閱、內容完整。

第二十條門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。

第二十一條住院電子病歷隨患者出院經上級醫師於患者出院審核確認后歸檔，歸檔後由電子病歷管理部門統一管理。

第二十二條對還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫療信息資料，可以採取措施使之信息數字化后納入電子病歷並留存原件。

第二十三條歸檔后的電子病歷採用電子數據方式保存，必要時可列印紙質版本，列印的電子病歷紙質版本應當統一規格、字體、格式等。

第二十四條電子病曆數據應當保存備份，並定期對備份數據進行恢複試驗，確保電子病曆數據能夠及時恢復。當電子病歷系統更新、升級時，應當確保原有數據的繼承與使用。

第二十五條醫療機構應當建立電子病歷信息安全保密制度，設定醫務人員和有關醫院管理人員調閱、複製、列印電子病歷的相應許可權，建立電子病歷使用日誌，記錄使用人員、操作時間和內容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、複製電子病歷。

第二十六條醫療機構應當受理下列人員或機構複印或者複製電子病歷資料的申請：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）為患者支付費用的基本醫療保障管理和經辦機構；

（四）患者授權委託的保險機構。

第二十七條醫療機構應當指定專門機構和人員負責受理複印或者複製電子病歷資料的申請，並留存申請人有效身份證明複印件及其法定證明材料、保險合同等複印件。受理申請時，應當要求申請人按照以下要求提供材料：

（一）申請人為患者本人的，應當提供本人有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關係的法定證明材料；

（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關係的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關係的法定證明材料；

（五）申請人為基本醫療保障管理和經辦機構的，應當按照相應基本醫療保障制度有關規定執行；

（六）申請人為保險機構的，應當提供保險合同複印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同複印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

第二十八條公安、司法機關因辦理案（事）件，需要收集、調取電子病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具法定證明及執行公務人員的有效身份證明后如實提供。

第二十九條醫療機構可以為申請人複印或者複製電子病歷資料的範圍按照我部《醫療機構病歷管理規定》執行。

第三十條醫療機構受理複印或者複製電子病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷後方予提供。

第三十一條複印或者複製的病歷資料經申請人核對無誤后，醫療機構應當在電子病歷紙質版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。

第三十二條發生醫療事故爭議時，應當在醫患雙方在場的情況下鎖定電子病歷並製作完全相同的紙質版本供封存，封存的紙質病歷資料由醫療機構保管。

第五章附則

第三十三條各省級衛生行政部門可根據本規範制定本轄區相關實施細則。

第三十四條中醫電子病歷基本規範由國家中醫藥管理局另行制定。

第三十五條本規範由衛生部負責解釋。

第三十六條本規範自2010年4月1日起施行。

我國醫院已進入了數字化和信息化時代，大型的數字化醫療設備在醫院中使用，各種醫院管理信息系統和醫療臨床信息系統正在普及。醫院信息化使醫院工作流程發生了改變和創新，並使醫院得到了全面發展，也為電子病歷的推廣和應用提供了良好的現實條件。

醫院病歷系統既是一個面向醫院管理層的信息系統，又是一個面向科室的信息系統。電子病歷系統面向臨床醫生，滿足醫生日常書寫病歷的需求，它包括病曆書寫、醫囑下達、開檢查、檢驗申請單、查詢報告單、填寫首頁等功能。它將病人在院期間的所有醫療信息通過計算機管理，並給醫生臨床工作提供許多有益幫助，是一個真正意義上的臨床信息系統。通過電子病歷系統，可以將傳統病案中的大部分內容電子化。電子病歷的應用可以改變病人信息資料的交換與存儲方式，優化醫院服務流程；實現臨床信息系統自動化，最大限度地滿足臨床醫、護人員應用需求；實現醫院行政管理的信息化和自動化，輔助院領導全面掌握醫院各方面情況；為科學決策支持系統建立擴充了新的數據資源。其具體作用主要體現以下幾個方面：

可以進一步強化醫院病歷管理的規範化，以電子化病歷替代手寫紙質病歷，能夠結束以往病歷的“天書”時代，並通電子病歷系統的病歷質量控制系統的功能，提高病歷質量，使輸出的病歷甲級率達到100%。

電子病歷系統建立了科學的醫學知識庫，為臨床醫生提供了智能化的診療常規方案建議，通過醫學知識的智能表達，幫助提高醫生的診療水平。

全結構化電子病歷的運用，大幅加快了病歷的錄入速度，同時減少了醫生的手工勞動和重複勞動，尤其是通過電子病歷系統與醫院LIS系統和PACS系統的整合，臨床醫生可以直接截取檢驗、檢驗結果報告，既縮短了檢驗、檢查結果報告的傳遞時間，又提供了方便、快捷的報告閱讀與導入方式，全面大幅提高醫生工作效率。

實現了服務流程的進一步優化，以信息流和電子化傳遞方式代替了傳統的紙質傳遞，簡化患者就醫流程，減少患者來回領取檢查、檢驗結果和排隊結算的時間。

智能化的即時提示，及時提示醫生的日常工作，防止因為記錄錯誤或記錄不全等原因造成的醫療糾紛。

智能化的用藥監測，對醫生醫囑進行智能的用藥，對藥品用法、用量、開停時間、禁忌等智能的提示，避免醫生因失誤造成醫療糾紛。

建立了以數據挖掘為平台的決策支持系統，提供涵蓋病歷各項內容的精準統計分析，為醫院強化醫療管理和開展科研活動提供了先進和有效的工具。

（1）規範病例書寫，提高病例質量，實現病例標準化。

（2）傳輸速度快。

（3）共享性好。

（4）儲存容量大。

（5）使用方便。

（6）成本低。

（7）全結構化存儲。

組成元素：（1）基礎信息

（2）診療信息

分類:（1）患者的一般信息

（2）癥狀信息

（3）體徵信息

（4）實驗室檢查信息

（5）診斷信息

（6）治療信息

（7）疾病轉歸信息

（8）費用信息

（9）醫護人員信息

（1）結構化數據的錄入。

① 結構化數據輸入的基本條件

病例中大量的信息可由醫護人員直接進行結構化數據輸入，而結構化數據輸入的基本條件是結構化的系統模型、知識驅動性內容、預定義辭彙表、合成表達式規則。

②結構化數據錄入方法

（2）自然語言數據的錄入。（NLP）

NLP的優點是醫師在書寫病例時不必改變他們習慣的記錄方式，可以自由地表達各種信息。他們可以用手寫文本或磁帶錄音。對於錄音，NLP系統可以利用語音識別系統來分析自然語言中句子，處理其中包含的醫學信息，從而進行數據的錄入。NLP最基本的功能是對所用術語產生索引，這些索引可以提取含一個或多和指定術語的文本，NLP將可以將它們聯繫起來處理，進行推論。

（3）生物信號和醫學圖像處理

隨著醫院引進大批數字化的儀器設備，應用LIS、PACS等醫學信息系統，生物信號和醫學圖象經它們處理，已逐步實現數字化，並可通過系統的介面，把這些數字化的醫學信息整合到電子病歷中。

不同系統之間信息的傳遞是通過系統的介面，信息標準化是介面的關鍵。當兩個系統使用同一個標準時，傳遞信息就非常簡單。如兩個系統使用的不是同一個標準時，介面就必須進行信息轉換，由發送信息的系統通過介面將數據轉換成接受信息的系統可以理解的格式，或者由接收系統通過介面將數據轉換成可以理解的格式。信息的標準化是一個漸進的過程，為了便於使用非標準信息的系統之間介面，人們開發了介面引擎，利用介面引擎將非標準化信息轉換為標準化信息。

（4）電子病歷的簽名與更改

病歷是具有法律效應的文件，病曆數據具有法律證據作用。病歷中醫療數據的安全性極其重要，這不僅維護了患者的利益，也維護了醫療人員的利益。每次寫完電子病歷都要進行簽名后才能生效。如果重新打開電子病歷進行更改操作，EPR系統就會針對不同的更改人進行不同的處理，如上一級醫師對病歷內容進行刪除或增加內容時，系統自動將刪除的內容變紅且在文字中間加一條橫線；如果是主任醫師對病歷內容進行刪除或增加內容時，系統自動將刪除的內容變紅且在文字中間加兩條橫線，對新加的內容變紅且在文字下面加兩條橫線。

（1）紙張尺寸

（2）頁面設置

（3）版面要求

（4）病案紙樣式

例的製作方法

簡述電子病

（1）電子病例模板中的頁眉、頁腳、製作要點

用Word作為編輯器來製作病歷模板，病歷模板應符合《醫療護理技術操作常規》第四版中病案的書寫要求。

①頁眉常用格式為“姓名、科別、床號、病案號”。有的醫院將“病歷續頁”、“病歷紙”等也包含在內，目前還沒有統一規定。為了在實際輸入內容時頁眉內容不來回錯動，必須在頁眉中建立一個表格，將姓名、科別、床號、病案號框在其中，留出相應的空格，醫生在書寫病歷時將病人的姓名等內容填入其中即可。要注意留出足夠的空格，以避免錯行。

②表格設置要用Word提供的表格自動套用無格格式，這樣列印出來不顯示錶格結構，使病歷美觀大方。在設計病歷時表格的下方有一輸入行不能刪除，使頁眉與病歷內容之間保持適當的空間。

③頁腳應包括醫院名稱和頁碼，一般應根據各個醫院規定的要求進行設計。

（2）電子病例模板內容設計要點

①入院記錄中模板內容應包括“一般項目、主訴、現病史”等。病例開頭為“入院紀錄”、在其下方作一表格，前六項內容為一列，並留出一列與其相對應。中個表格為四列六行設計。用word提供的表格自動套用無格格式，調整適當列寬，使列寬有足夠的空間輸入項目內容。這樣製作項目排列整齊，輸入內容不會錯動。

②將主訴、現病史、個人史、家族史、體格檢查等項目列在一起后把病例書寫的整個次序過程套路在病例模板中。

（1）必須做好系統數據初始設定工作

（2）嚴格安全管理

（3）嚴密組織數據切換

（4）保證相互之間的組織協調

（5）加強醫務人員保密安全教育

（6）嚴格醫囑查對制度

（7）電子病例模板規範

（8）加強管理監控

（試行）