硬膜

臨床硬膜外麻醉劑將藥物注入此腔，以阻滯脊神經根。刺針穿入腔后因負壓而有抽空感，這與穿入蛛網膜下腔時，有腦脊液流出並呈正壓的情況不同。硬膜外腔被脊神經根劃分為前、后二腔。前腔窄小，后腔較大，內有脂肪、靜脈叢和脊神經根等結構。在中線上，前腔有疏鬆結締組織連於硬脊膜與后縱韌帶，后腔有纖維隔連於椎弓板與硬脊膜後面。這些結構以頸段和上胸段出現率高，且較緻密，是導致硬膜外麻醉出現單側麻醉或麻醉不全的解剖學因素。骶段硬膜外腔上大下小，前寬后窄，硬脊膜緊靠椎管後壁，間距為0．l～0．15cm，骶管麻醉時應注意刺針的角度。硬脊膜囊平第2骶椎高度變細，裹以終絲，其前、後方有纖維索把它連於骶管前、後壁上，結合較緊，似有中隔作用，且腔內充滿脂肪，這可能是骶管麻醉亦會出現單側麻醉的因素。

骶管內骶神經根列於硬膜外腔內，外包以硬脊膜延伸的神經鞘。第l～3骶神經鞘較厚，周圍脂肪較多，這可能是骶神經麻醉不全的因素。骶管裂孔至終池下端的距離平均為5．7cm。椎靜脈叢：按部位分為椎內靜脈叢和椎外靜脈叢。椎內靜脈叢密佈於硬膜外腔內，上自枕骨大孔，下達骶骨尖端，貫穿椎管全長。椎外靜脈叢位於脊柱外面，椎體前方、椎弓及其突起的後方，在寰椎與枕骨之間較為發達，稱枕下靜脈叢。兩叢互相吻合交通，無瓣膜，收集脊柱、脊髓及鄰近肌肉的靜脈血，匯入椎靜脈、肋間后靜脈、腰靜脈和骶外側靜脈。向上與顱內的枕竇、乙狀竇等交通，向下與盆腔等的靜脈廣泛吻合，因此，椎靜脈叢是溝通上、下腔靜脈系和顱內、外靜脈的重要通道。當盆、腹、胸腔等部位的器官發生感染、腫瘤或寄生蟲病時，可經椎靜脈叢侵入顱內或其它部位器官。

（1）經骶裂孔穿刺法：病人取俯卧位，常規消毒皮膚，局麻後用16號硬膜外穿刺針與軀幹呈45度穿破骶尾韌帶，而後改為25度緩慢深入骶管。由於蛛網膜下腔終止於第二骶椎平面，故穿刺針不要超過此平面，以確保不會穿入蛛網膜下腔，拔出針芯，觀察有無腦脊液外溢，將硬膜外麻醉導管插到腰骶間硬膜外腔中，然後考試，大網站收集退出穿刺針。在注射造影劑之前可以先注入0.5%的普魯卡因80～120ml，觀察有無脊髓麻醉出現，以排除硬膜貫通傷。在確認無硬膜損傷后，方可注射造影劑。（2）經腰穿刺硬膜后造影法：病人取側卧位，患側在下，頭部稍墊高。方法同硬膜外麻醉，從腰3、腰4間隙作穿刺。經確認針尖位於硬膜外腔后，將造影劑緩緩注入，然後拔除穿刺針並拍攝X線片。（3）經腰穿刺硬膜前造影法：病人取側卧位，用22號穿刺針經腰4、腰5棘間刺入。在針尖突破蛛網膜後壁進入蛛網膜下腔時，有腦脊液流出，繼續向前穿刺，當針尖穿至硬膜前間隙時，即再無腦脊液流出。攝X線片確認針尖在椎體后緣，注入0.5%普魯卡因2ml，如無阻力可注入造影劑2ml，再攝X線片，確認無造影劑溢入蛛網膜下腔后，注入造影劑4ml，拔出穿刺針，即告完成。硬膜外造影可以顯示椎管的大小，硬膜囊範圍以外的椎間盤突出。其對於腰椎間盤突出症的診斷的準確率很高，但由於椎管硬膜外腔有數量不恆定的脂肪、疏鬆結締組織及靜脈叢，故影響椎管輪廓圖像的顯示。在讀片時，必需正、側位結合分析。

硬膜外造影是將造影劑注入到硬膜外腔，顯示硬膜外圍的變化的一種造影方法。由於硬膜外腔被造影劑充填，顯影后可以看出椎間盤突出后，椎間隙的填充缺陷，及蛛網膜內腔中的佔位性病灶的範圍。由於造影劑在硬膜以外，故不會對蛛網膜構成影響，無造影后蛛網膜炎等後遺症，是一種較為安全的造影方法。