精準肝切除

1、肝臟強大的代償和再生潛能是肝切除的生理學基礎。 2、對肝臟功能性分段和肝內管道結構區段性分佈規律及其變異特點的充分認識，為以解剖性肝臟手術為特徵的精確肝切除奠定了解剖學理論基礎。

3、肝細胞癌和肝臟轉移癌呈沿肝段門靜脈分支在荷瘤肝段內播散的特徵，及肝膽管結石病具有沿病變膽管樹在肝內區段性分佈的特徵，這就決定了解剖性肝段切除術是治療上述病變的理想術式。

4、肝切除術中常需要阻斷肝臟血流以控制出血：傳統觀念認為常溫下持續肝臟血流阻斷的安全時限是15-20min；近年來研究資料提示正常肝臟在常溫下可以耐受60-90min的持續血流阻斷；間歇性肝血流阻斷可以將累積血流阻斷安全時限延長到2h以上；為肝切除術中合理設計肝臟血流阻斷方案提供了理論依據。

1、1888年，德國外科醫生Langenbuch成功完成世界首例肝臟切除術，標誌著肝臟外科的誕生。

2、1908年，Pringle創用暫時性阻斷肝蒂的止血手法。

3、20世紀中葉，對肝內管道的鑄形研究揭開了肝臟解剖的神秘面紗，規則性肝葉切除應運而生。

4、20世紀80年代，隨著肝臟功能解剖、肝臟病理學進展和現代解剖影像技術的支持，肝段切除術登上了外科學舞台。——既能有效清除肝臟病灶，又能保留較多功能性肝組織，從解剖學和病理學兩個層面提升了肝切除的精度和效度。

5、21世紀初，精準肝切除。

精準肝切除的創新理念必須依託當前高度發達的現代科學技術的支撐才能轉化為現實。現代醫學影像技術為肝臟外科醫生透視肝內解剖結構和病灶形態增添了一隻慧眼。超聲、CT、MRI等多種影像檢查手段的綜合應用能夠精確評估肝臟病變範圍、惡性腫瘤分期和良性病變分型，同時準確了解肝內複雜管道系統的分佈、走行、變異及其與病灶的毗鄰關係，從而為肝臟病灶可切除性的判斷、手術適應證的選擇和手術方案的設計提供重要依據。最近，先進的IT技術與現代醫學影像技術及外科手術學融合而形成的數字化外科技術開始應用於外科臨床。利用數字外科技術平台，可以將個體的肝臟斷層圖像數據重建成數字化三維可視化肝臟模型，進而對肝臟解剖結構和病變形態特徵進行精確定量分析，並結合虛擬現實技術進行虛擬肝切除和手術規劃。

過去，對肝臟儲備功能評估只能依靠Child分級等粗略的半定量方法，對預留肝臟體積的評估是術前藉助CT/MRI影像粗略估算和術中對肝臟實體的大體目測。近年來，肝功能定量檢測方法吲哚菁綠排泄試驗（ICG）結合常規肝臟生化檢查以及Child分級，成為綜合評定肝臟儲備功能的主要標準。肝儲備功能評估結合計算機輔助的肝體積精確測量，為確定肝切除安全限量和適當肝切除範圍提供了可靠依據。

目前，針對肝切除術中出血已經形成了一系列成熟的處理方法。由於肝段和肝葉之間的解剖間隙存在乏血管區，按照肝臟的解剖間隙離斷肝實質有助於減少肝切除術中出血。應用CUSA、超聲止血刀、水刀、TissueLink等精細肝實質離斷器械也可有效減少肝切除出血，甚至做到在不阻斷入肝血流下的無血肝臟切除。Pringle手法仍是目前肝切除術中最常用而有效的暫時性入肝血流阻斷方法，為了減輕肝臟的缺血再灌注損傷目前一般採用間歇性Pringle手法。與Pringle手法相比，選擇性半肝血流阻斷可顯著減輕肝臟缺血再灌流損害，對於伴有肝功能損害或預留肝臟功能性體積較小的肝切除患者尤具實用價值。

微創外科理念和技術在肝臟外科領域的廣泛滲透，促使減免剩餘肝臟損傷並控制全身性創傷反應成為現代肝臟外科準則。旨在局部、全身、心理和精神等各個層面減少肝切除造成的創傷效應總和的微創化策略與技術手段，包括減少手術入路創傷、控制術中出血和輸血、保持剩餘肝臟結構完整、減少剩餘肝臟缺血再灌注損傷、圍手術期快速康復外科處理等已成為精準肝切除的核心內容。

腹腔鏡肝切除與開腹肝切除相比，具有入路微創的優勢，但其肝切除範圍和精度受到一定限制。機器人輔助的腹腔鏡肝切除依靠高解析度的全景三維圖像處理系統和靈活的機械臂，能在狹小空間內清晰而精確地進行組織定位和器械操作，克服了常規腹腔鏡器械甚至人體的生理局限，使腹腔鏡肝切除手術操作的精確性大幅提高，為跨越腹腔鏡肝切除與開腹肝切除術之間的鴻溝，實現腹腔鏡下精準肝切除開闢了道路。

肝切除手術的理想目標是治療有效性、手術安全性和干預微創化的統一。肝切除手術的有效性在於徹底清除目標病灶，安全性在於剩餘肝臟功能充分代償，微創化要求以最小的創傷代價完成安全而有效的手術，三者之間是密切聯繫又彼此制約的複雜關係。切除足夠大範圍肝臟以徹底去除目標病灶的病理學要求與最大化保留足夠剩餘功能性肝臟的生理學原則之間存在矛盾衝突。肝切除術本身是一把通過造成創傷而治癒肝臟疾病的“雙刃劍”，安全有效治癒疾病的要求與手術創傷侵襲的風險之間也存在著矛盾。在獲取最佳康復效果的目標下如何實現徹底去除病灶、最大肝臟保護和最小創傷侵襲三者的統一是精準肝切除的核心策略。

徹底清除目標病灶的策略

徹底清除目標病灶是實現精準肝切除最佳康復效果的前提。目標病灶是指在其切除后能消除癥狀和治癒疾病的全部或局部要害病變。例如針對巨大單純性肝囊腫，只需切除突向肝臟表面足夠大的囊腫壁即可達到徹底緩解癥狀和消除囊腫的目的。針對肝臟良性腫瘤只需沿腫瘤邊緣完整切除病灶，而對於具有浸潤轉移特性的肝臟惡性腫瘤則須同時切除可能被腫瘤浸潤的癌周肝組織。

1．精確評估目標病灶範圍：肝臟病變的術前評估是依據病史、臨床表現、影像學檢查、實驗室檢查、病理學檢查結果，系統地了解病變的性質、病變在肝內外的分佈及肝臟脈管系統受累狀況。對於具有浸潤轉移特性的肝膽系統惡性腫瘤，尚需要根據各類腫瘤的生物學行為及個體病例的腫瘤分期，對現有影像學手段尚不能辨明的侵襲範圍做出合理的推斷。

2．不可切除腫瘤的降期處理：對於病變範圍廣泛的肝臟惡性腫瘤，可以通過降期治療使腫瘤侵襲範圍縮小，為治癒性肝切除創造條件。肝臟惡性腫瘤的降期治療方法包括術前肝動脈栓塞化療、新輔助化療、精確放療等，可根據不同腫瘤對這些方法的敏感性來選擇應用。

3．遵循無瘤手術原則：精準肝切除術應遵循無瘤原則以避免腫瘤殘留和醫源性播散。應依據腫瘤浸潤轉移特性在瘤體外無瘤浸潤的正常肝組織中將腫瘤整塊切除。對於侵犯肝臟重要脈管結構的惡性腫瘤病例聯合血管切除重建可顯著提高腫瘤的治癒性切除率。對於主癌灶切除后微小殘餘病變，可以通過射頻消融、精確放療、TACE等作補救性治療達到徹底清除腫瘤的目的。

最大限度保護剩餘肝臟的策略

剩餘肝臟功能性體積及其結構完整性是決定術后肝臟功能代償狀態和手術安全的關鍵因素。

1．肝切除安全限量的個體化評估：肝切除安全限量主要受制於肝臟功能的代償極限，以保證剩餘肝臟功能充分代償為前提。不同個體或不同疾病性質的肝病患者之間功能性肝臟體積存在極大差異。因此，肝切除安全限量不應以肝切除量的多少來衡量，而應以必需的剩餘功能性肝體積來度量。一般認為，正常肝臟的肝切除安全限量是預留肝臟體積不少於25%～30%標準肝體積。根據亞洲和歐美的臨床研究資料，聯合Child分級、門靜脈高壓徵象和ICG排泄試驗可對伴有慢性肝病的病例的安全肝切除限量做出預測。ChildC級是任何肝切除的禁忌證；ChildB級、ChildA級伴有門靜脈高壓徵象或伴ICG R15清除率>30%的病例只能做亞肝段級的限量肝切除或者腫瘤剜除術。對於無門靜脈高壓徵象的Child A級病例，若ICG R15<10%，肝切除后預留肝體積應不少於40%～50%標準肝體積；如果ICG R15在10%～20%，預留肝臟應不少於60%～70%標準肝體積；如果ICG R15在20%～30%，預留肝臟應不少於70%～80%標準肝體積。

2．增加剩餘肝臟的功能性體積：如果預留肝臟功能體積達不到最小必要肝臟功能體積，可以考慮通過以下途徑增加剩餘肝臟功能體積：（1）通過選擇性栓塞擬切除肝臟區段的門靜脈促使預留肝臟增生，使之體積達到乃至超過最小必要肝臟體積。（2）去除可逆性肝損害因素，改善預留肝臟的功能。對於伴有重度梗阻性黃疸而需大塊肝切除的患者，術前可通過選擇性或全膽道引流來改善肝臟功能；對於營養過剩引起的單純性脂肪肝可通過減肥來逆轉肝損害。（3）在確保徹底清除目標病灶的前提下節省功能性肝實質。採用肝段/亞段切除或者限量局部肝切除等節省肝實質的手術方式，選擇最小無瘤切緣，避免大塊鉗夾和縫扎肝斷面組織。

3．剩餘肝臟結構和功能保護：剩餘肝臟四組脈管結構完整是其充分發揮代償功能的先決條件，任一脈管結構缺失都會部分或全面的影響剩餘肝臟功能。術前評估、手術規劃和術中操作時都應將預留肝臟重要脈道的優先保護和修復重建作為關鍵內容。同時應重視優化圍手術期處理方案，預防各種因素引起的剩餘肝臟功能損害。

最大限度減低手術創傷反應的策略

實施涵蓋手術治療全過程的微創化策略和措施，包括減輕手術入路創傷、控制術中出血和輸血、減免剩餘肝臟損傷、圍手術期加速康復外科處理等一系列手段。

1．控制術中出血：盡量減少術中出血是精準肝切除的基本要求，在策略和方法上尤其要優先考慮控制大出血。應盡量選擇規避大血管的肝切除層面，防止重要血管的副損傷；同時合理選擇應用血流阻斷的方法，在離斷肝實質過程中精確解剖處理肝斷面的脈管結構。

2．減輕組織損傷：術中應珍愛肝臟，精心呵護人體組織，儘可能減輕手術創傷。術中輕柔操作，精細解剖，在離斷肝實質時逐一顯露並精確處理斷面上的脈管結構。避免大塊結紮組織，避免粗暴牽拉和擠壓臟器等“野蠻”操作。

3．加速機體康復：基於加速康復外科理念，採用早期腸內營養等一系列旨在加速創傷癒合和減輕創傷反應的圍手術期處理方法，加快患者的康復。針對存在誘發肝功能衰竭的危險因素的患者，包括原有肝實質病變、術前肝儲備功能低下、剩餘肝臟功能性體積接近安全限量、肝臟長時程血流阻斷、術中大出血、腹腔感染、膿毒症等，更需要高度重視圍手術期管理並制定完善的處理方案。

精準肝切除手術規劃遵循循證醫學原則並高度個體化，一方面通過對患者的術前精確評估，從解剖學、生理學和病理學等各個側面獲得病情實證，另一方面充分利用現有關於評價各種肝臟切除技術的最佳證據並結合傳統肝臟外科經驗，制訂針對個體病例的最佳手術方案。核心要素包括：確定徹底去除目標病灶的必要切除範圍；確定保證剩餘肝臟功能代償的必需保留範圍；擬定適當肝切除範圍和合理手術方式；預留肝臟體積、結構和功能的評估與保護；設定最佳的肝實質分割平面；預見需要切除/重建的脈管結構；評估手術風險並制定相應的處理對策；確定手術流程、關鍵技術方法及圍手術期處理要點。

必要切除範圍是目標病灶累及的病變肝組織及病灶切除后結構和功能會遭到損毀的非病變肝組織的總和。在必要切除範圍和必需保留範圍之間的肝臟可切除範圍內，基於最大限度保留剩餘肝臟功能性體積的原則並結合各種可選擇手術方式的難度、風險和安全性評估，確定最佳治癒性肝切除術式及適當肝切除範圍。解剖性肝段切除符合精準肝切除理念，可作為多種局限性肝臟病變外科治療的首選術式。對於肝儲備功能較差、需要保留更多功能性肝組織的病例，可考慮選擇亞肝段切除或者不規則局部肝切除。

應依照2D圖像的精確分析和3D圖像的全景式觀察，對預留肝臟四套脈管結構及其與病灶的解剖關係進行全面評估並制定完善的針對性手術處理方案。肝靜脈迴流通暢與Glission系統結構完整對剩餘肝臟功能同樣重要。藉助計算機輔助手術規劃系統進行虛擬手術，可對感興趣的血管及其分支進行量化評估，對預留肝臟內可能存在缺血、淤血區域和範圍進行預測，有助於確定適當肝切除範圍和制訂受累血管的處理方案。

肝實質分割平面的選擇需要綜合考慮以下因素：獲得足夠的無瘤切緣、節約功能性肝實質、沿著缺乏脈管結構的區段間隙、避免預留肝臟脈管結構的損傷。通過多幀2D影像的連續追蹤分析，或者基於3D重建圖像的虛擬手術，比較採取不同虛擬切面時的切緣狀況、切面累及的管道、切除的肝臟體積、剩餘的肝臟體積及其結構完整性，從而確定最佳分割平面。

手術流程的設計和關鍵技術的選擇有賴於肝臟病變及手術的複雜性，預留肝臟功能性體積、重要脈管受累狀況等。解剖性肝臟區段切除常從解剖和阻斷目標肝臟區段的肝蒂開始，顯示擬切除肝段的缺血邊界后再離斷肝實質。對於病變累及肝門部，使得擬切除側肝蒂結構解剖分離困難的複雜病例，可先行解剖確認預留肝臟的肝蒂結構，再沿缺血分界線離斷肝實質。對於巨大肝臟腫瘤，為避免遊離肝臟時擠壓腫瘤造成癌細胞血行播散，可以採用前入路肝切除，即首先結紮切斷荷瘤肝臟的肝蒂，然後離斷肝實質和肝靜脈，最後遊離肝周韌帶並移出腫瘤。

肝實質正常且預留肝臟功能體積充足的肝切除病例，可選擇降低中心靜脈壓（<5 cmH2O)聯合入肝血流阻斷的方法控制術中出血；對於肝實質損害較重、預留肝臟功能體積處於邊緣狀態的病例，應考慮不阻斷肝臟血流或者選擇性半肝血流阻斷下的肝切除。對於困難肝切除，預計需要阻斷肝臟血流時間超過肝臟耐受缺血的極限時，可考慮採用在全肝血管隔離和冷灌注下的肝切除。對於主肝靜脈和肝後下腔靜脈受累需要切除重建者，可能需要實施全肝血流阻斷下的肝切除或者體外肝切除。

肝實質離斷方法的選擇主要根據手術醫師的經驗、設備條件和對術中精細解剖的要求。在無重要脈管結構的肝臟表淺區域可採用鉗夾粉碎法和電凝離斷肝實質，也可採用超聲止血刀或PK刀等熱凝固法直接離斷肝實質。在肝門部和重要脈管的行程附近可採用有助於精確解剖和控制出血的超聲解剖刀和水刀等精密器械聯用電凝離斷肝實質。

傳統肝臟手術計劃建立在二維的超聲和CT/MRI等影像檢查評估以及肝臟功能的半定量評估基礎上，對於病灶的解剖定位和與肝內脈管結構的毗鄰關係以及肝臟儲備功能難以量化分析，因而對於適當肝切除範圍、肝切除術式及肝臟分割平面的把握主要依賴臨床經驗確定，尤其面對複雜的肝切除病例，往往需要剖腹探查才能最後決定手術方案。基於數字外科平台的計算機輔助手術規劃系統，可以立體透視肝臟解剖、精確掌握肝段的邊界、精確測算肝段乃至任意血管所支配的功能體積、準確定位病灶及其與鄰近脈管的解剖關係，進而準確判斷病灶的可切除性。通過虛擬肝臟切除，可以對不同手術方案進行比較、篩選和優化。尤其是對於切除範圍較大、累及或鄰近重要解剖結構的複雜肝臟切除，計算機輔助手術規劃系統顯得更加具有實用價值。

綜上所述，精準肝切除是基於現代綜合醫學模式倡導的全新肝臟外科理念和技術體系，體現以最小創傷侵襲和最大肝臟保護獲取最佳康復效果的人文外科理念和微創化外科準則。精準肝切除是遵從循證醫學原則的臨床實踐，通過解剖學、生理學和病理學的精確評估獲得病情實證，結合現有關於評價各種肝切除技術的最佳證據以及傳統外科方法進行個體化手術規劃，制訂針對個體病例的最佳手術治療方案。精準肝切除重視先進科技方法和手段的合理應用，通過精確術前評估、精密手術規劃、精工手術操作和精良術后處理，實現“治療有效性、手術安全性和干預微創化”的理想目標。精準肝切除理念和技術的應用將會進一步顯著改善肝臟外科病患的預后和生活質量。