公立醫院

公立醫院是中國醫療服務體系的主體。國家衛生部部長陳竺指出:“公立醫院是體現公益性、解決基本醫療、緩解人民群眾看病就醫困難的主體，矛盾問題比較集中。要加強其公益性，就要扭轉過於強調醫院創收的傾向，讓其成為群眾醫治大病、重病和難病的基本醫療服務平台。”

做到以上要求，必須進一步轉變政府職能，衛生行政部門主要承擔衛生髮展規劃、資格准入、規範標準、服務監管等行業管理職能，其他有關部門按照各自職能進行管理和提供服務。

新醫改首次明確落實公立醫院獨立法人地位。湖北省新華醫院院長塗遠超說，目前許多公立醫院的院長徒有獨立法人之名，實際上並沒有自主經營權和發展權。醫院大的經營活動、幹部任命等都要向上級主管部門申請，衛生行政部門既是主管者又是主辦者，“既當運動員又當裁判員。”如今，新醫改將衛生行政部門的職能明確為行業管理，管辦分開，就能加強衛生行政部門的公信力。

新醫改強調公立醫院公益性，其補償機制之一、被詬病多年的“以葯養醫”將逐步退出舞台，最終實現醫藥分家。其中，公立醫院的“藥品加成收入”，將通過實行藥品購銷差別加價、設立葯事服務費等多種方式逐步取消。同時，政府也將加大投入，主要用於公立醫院的基本建設等方面，對其承擔的公共衛生等任務給予專項補助。

新醫改還提出降低公立醫療機構比重，積極引導社會資本以多種方式參與醫院改制重組。穩步推進公立醫院改制的試點，適度降低公立醫療機構比重。最終形成公立醫院與非公立醫院相互促進、共同發展的格局。將部分公立醫院轉為民營，將有效打破公立醫院的壟斷，通過合理的市場競爭，使資源得到更好的配置。

此外，新醫改還強調了社區衛生服務中心的建設，讓社區衛生服務中心能夠提供疾病預防控制等公共衛生服務、一般常見病及多發病的初級診療服務、慢性病管理和康復服務等。功能完善之後，社區衛生服務中心將能夠逐步承擔起居民健康“守門人”的職責，有效維護社區居民健康。

始於2006年的中國新醫改，終於大盤落定。作為新醫改最艱難的一環，公立醫院改革將先試點積累經驗然後推行。民營醫院，支持民營資本辦醫、政府購買醫療服務等舉措，將和管辦分離等爭議不大的內容，共同出現在方案。

“部分公立醫院將轉為民營醫院”，對於這一項改革內容，不少網友有一種疑慮和不安，擔心這將造成“國有資產流失”，損害醫院的公益品質、加劇醫院的私利化和牟利化傾向。這樣的擔心，當然並非完全沒有道理———特別是借鑒以往國企改革、公立學校改制中的經驗教訓。

但從總體和根本上看，筆者依然認為，“部分公立醫院將轉為民營醫院”的改革大方向，還是值得肯定和應當堅持的。上述這些擔心，誠然可能出現，卻並不一定就是“公立醫院轉民營”在邏輯上的必然結果。

一方面，公立醫院的民營化，並不等於私利化、營利化———民營而公益(非營利)實際上完全可以做到統一、兼而有之的。另一方面，轉制部分公立醫院、實現辦醫主體的多元化，也有利於從根本上打破公立醫院的壟斷地位，推動醫療行業的競爭化，而競爭的增加，必然有利於患者醫療消費自主選擇權的充分落實和保障。

由此不難看出，“部分公立醫院是否應該轉民營”其實並不是問題，而問題在於，這種“轉民營”究竟“為什麼轉”以及“轉成什麼”。“為什麼轉”涉及的是“轉民營”的根本目的———是為政府“甩包袱”、“廉價瓜分國有資產”而轉，還是為改變公立醫院壟斷格局、促進行業競爭而轉。如果僅是前者，這樣的轉制當然是可疑的，但如果根本目的是後者，則是值得歡迎的。

“轉成什麼”所涉及的則是“轉民營”的核心價值，主要是轉成營利性的私益醫院，還是非營利的公益醫院，顯然只有堅持後者，醫院的基本社會屬性、價值回歸才能真正得到維護。以此回頭來考察和衡量此前江蘇宿遷所實行被稱為“賣光”的公立改民營的醫改嘗試，其之所以最後贏得的社會評價十分紛繁、矛盾批評者指責其並沒有解決“看病貴”的問題，違背醫療衛生領域規律；而贊之者則認為“雖然仍有部分瑕疵，但大方向是正確的”根本就在於，宿遷醫改在正確回答和妥善處理上述兩個問題上，並沒有做到平衡。一方面，雖然其在實現和促進醫療行業競爭方面，作用明顯、效果顯著，很大程度上解決了“看病難”的問題，但另一方面，對於“公益”這個醫療行業的核心價值，卻沒能真正得到捍衛，賣光后的醫院幾乎都成了以營利為目的、追逐利潤的營利性私益醫院。

在這裡，有一個概念或許應進一步詳加釐清：非營利醫院的“非營利”，其實並非完全的“不營利”而僅僅是“不以營利為目的”，也就是說，公益醫療機構的營利不得進行任何分紅、成為投資人的收益，而只能用於自身的繼續發展。而要保證這一點，政府的監管和支持無疑不可或缺，如對非營利醫院(無論公立還是民營)的財務狀況實施嚴格的審計審核，同時又輔以免稅等政策扶持。

從這個意義上說，“公立醫院轉民營”能否成功，既促進競爭，又確保非營利的公益性，打消公眾對此的擔心，政府職能的成功轉型才是問題的關鍵和要害。這就要求，一方面，政府須將不該管的真正交給社會，實現醫療行業的政事分開、管辦分開，讓無論公立還是民營的醫院均成為獨立、自治，不依附於行政權力的社會主體；另一方面，

又應將本該政府履行的職責真正承擔起來，對所有醫療機構實施一律平等、中立的嚴格行業監管。

2015年10月8日，公立醫院改革是新一輪醫藥衛生體制改革的核心任務。為支持推進公立醫院改革，中央財政2015年下達公立醫院改革補助資金111.24億元。一是按每個縣補助300萬元的標準下達補助資金59.31億元，支持全面推開縣級公立醫院綜合改革。二是按每個試點城市一次性補助2000萬的標準下達補助資金13.2億元，支持第三批66個城市開展公立醫院綜合改革試點，使試點城市擴大到100個。三是對100個試點城市所轄區，按每個區100萬元的標準下達補助資金2.73億元，支持二級及以下醫院開展公立醫院綜合改革試點。四是按人均每年3萬元的標準下達住院醫師規範化培訓補助資金36億元，支持12萬名學員參加住院醫師規範化培訓。

2017年9月9日，重慶將推開公立醫院綜合改革，全部取消藥品加成（中藥飲片除外），配套建立科學合理的補償機制。通過破除“以葯補醫”機制，使全市公立醫院逐步回歸公益性。

重慶在取消藥品加成的同時，同步推進公立醫院醫療服務項目價格調整，降低CT、磁共振等大型設備檢查類項目價格，合理提高診療、護理、手術、床位、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務項目價格，優化醫院收入結構。

長期以來，中國公立醫院“管辦不分”、“政事不分”以及現有的編製管理方式等受到外界詬病。公立醫院行政化色彩濃厚被認為是阻礙醫改的一大問題，“去行政化”則被廣泛認為是醫改的必由之路。

十八屆三中全會《決定》明確逐步取消學校、科研院所、醫院等單位的行政級別。然而由於該項改革牽涉利益眾多，也亟待完善各項配套措施，多地的推進速度緩慢。

近日人社部新聞發言人稱，將研究制定高校、公立醫院不納入編製管理后的人事管理銜接辦法。這一表態意味著公立醫院不納入編製管理已成定局。

與多地依舊在探索“去行政化”路徑不同，深圳市早已明確提出新建市屬公立醫院不再實行編製管理，取消公立醫院行政級別。

公立醫院更應該突出其市場主體的角色，公立醫院、公立衛生院等非營利性醫療機構可以實現所有權和經營權分開，管辦分離，使公立醫院享有獨立的法人地位和經營自主權，充分享有人權、財權、物權和決策權。政府機構也可藉此轉變職能，由“辦”醫院轉為“管”醫院。

而那些非營利性的公共醫療服務機構或公共性質的服務項目由國家投資建立，履行公共服務職能，可以是國家投資建立的公共醫療服務機構具體實施，也可以是通過委託其他醫療法人機構實施，比如公立醫院。

這是任何一個產品或者服務市場很正常的競爭現象。而且任何一個行業都應該引入競爭機制。只要是符合要求的、不違法的社會資本，應該被允許進入醫療機構服務行業，其實在這方面，我國宏觀政策是放得很開的。

公益與否與社會資本並無關聯。實現公益性的關鍵是要“全民醫保”，在減輕百姓看病壓力的同時，分擔醫療機構的費用風險，社會資本的引入正是降低看病風險的補償途徑。社會資本引入還可以擴大醫院的服務能力，包括根據市場需要建設分院及區診所、提高技術水平及能力等。

新醫改的重點之一是公立醫院改革，但這也是新醫改的最大難點。新醫改方案給出了公立醫院改革的一些原則性意見，並且提出在未來的3年內鼓勵各地方積極試點。毫不奇怪，原則性意見必然是含混的，唯一清楚的措施是取消藥品加成政策，根除“以葯養醫”。

公立醫療機構收入的現有來源有三，即醫療服務收費、藥品出售利潤和政府財政補助。新醫改方案明確指出，未來的改革將把三元轉變為二元收入結構，即大幅度降低並且最終取消來自藥品出售的利潤，具體措施就是逐步取消公立醫院(以及其他醫療機構)的藥品加成。

公立醫院要遵循公益性質和社會效益原則，堅持以病人為中心，優化服務流程，規範用藥檢查和醫療行為，深化運行機制改革。建立和完善醫院法人治理結構，明確所有者和管理者的責權，形成決策、執行、監督相互制衡，有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制。實行醫藥收支分開管理，探索有效方式逐步改革以葯補醫機制。通過實行藥品購銷差別加價、設立葯事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時採取適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫院補償機制。

公立醫院的改革必須要闖三道關。

突破以葯養醫體制的束縛

公立醫院是我國醫療機構的主體，但是政府每年給予的投入很少，大部分開銷都需要醫院自籌。面對經費不足及生存與發展的壓力，“以葯養醫”成為公立醫院的不二選擇。公立醫院的改革，“以葯養醫”體制是第一個要攻克的堡壘衛生部在2009年全國衛生工作會議上發布消息，3年內將逐步取消公立醫院藥品加成。目前每種葯進入醫院后，醫院可以根據自身級別的不同加價10%～15%再賣給患者。這正是此次公立醫院改革重點之一——取消藥品加成以改變“以葯養醫”的局面。在政府投入不足的情況下，藥品差價成為醫院的重要收入來源，而且越是基層的醫院，對藥品差價的依賴越大。據統計，一些三甲醫院的藥品收入佔到其總收入的40%～50%，而基層的公立醫院這一比重則佔到70%～80%。

取消藥品加成政策，從試點情況來看，在醫院方面有較大阻力。受訪的幾家公立醫院負責人都認為這一措施“操作起來有點難”。相當一部分醫務工作者認為，即使藥品零加成，也很難保證解決“大處方”的問題，難以遏制患者藥費的上升。醫院方面則普遍擔心，取消加成之後，如果政府不予加大投入或提高醫療服務價格，醫院就會連生存都成問題。一位不願透露姓名的試點醫院負責人說：“全國所有公立醫院的開支如果全部由財政包攬，一年的投入就會超過政府所承諾的三年內的總投入8500億元，這還是在不考慮資金能否投到實處、實際使用效率等問題的前提下。”

山東大學醫院管理專業在讀博士李新泰表示，2006年以前，全國醫療機構實際藥品加成率大約在38%左右，2006年，國家發改委等八部委下發《關於進一步整頓藥品和醫療市場價格競爭秩序意見的通知》規定，加價率不得超過15%。加價率一下降低一半多，按理性分析，藥品收入也應隨之減少。可事實上，藥品收入不但未降反而上升。據對某省衛生財務年報分析，2007年比2006年藥品收入增加14.7億元，增幅為22.7%。

除了合理增加的因素外，醫院和醫生的利益驅動，是藥品費用上升的最直接原因。即使是藥品零差價率，切斷了醫院的藥品收入，但醫生掌握著處方權，仍然存在開“大處方”以獲取回扣的衝動和可能。”李新泰說，“因此，公立醫院改革的推進還應注意與醫藥領域反腐敗工程結合起來，藥品回扣現象只要存在，由‘大處方’引發的‘看病貴’就難以根治。

增加政府財政投入。主要用於基本建設和大型醫用設備購置、重點學科發展、住院醫師培訓、離退休人員費用和政策性補貼等。對公立醫院承擔的公共衛生服務任務給予專項補助，用於保障醫院緊急救治、援外、支農、支邊、惠民服務。增設葯事服務費。葯事服務費根據醫務人員提供藥品服務的勞務價值來核算，與銷售藥品的金額不直接掛鉤，不僅可以遏制醫生開“大處方”，還能夠引導醫務人員鑽研醫療業務。提高醫務人員技術服務價格。調整部分醫療服務的收費標準，提高能夠體現醫務人員技術服務價值的掛號費、診療費、會診費、手術費等。提高中醫及民族醫療診療類服務收費。建立不同等級和質量醫院之間、專家門診和普通門診之間的差價梯度。

確保醫護人員合法權益和積極性

醫生作為一個高風險、高強度的職業，在世界範圍內都是有著較高收入的群體。但是，目前中國醫務人員的收入遠沒有體現其技術含量和所承擔的風險。

我國醫生收入的確較低，技術服務的勞動價值沒有得到合理體現，要在適當時候考慮適當進行調整。他表示，在今後3年的試點工作中，對公立醫院的法人治理結構，公立醫院的一些內部管理，包括用人制度、激勵機制等都將做積極的探索，充分調動醫務人員工作積極性。

公立醫院應在國家政策引導下，改革人事管理和分配製度，建立績效考核機制，重點考核醫療機構和醫生提供醫療服務的質和量，調動醫生的積極性，患者也將最終得益。政府還應重點思考醫療機構的布局規劃和醫院的功能定位，避免重複投資和資源浪費。業內人士建議，提高的診療費價格應按一定比例體現在醫生收入中，使醫生的收入由於其勞務付出而大大提高，從而降低醫生收取藥品回扣的內在驅動力，光明正大地成為“較高收入群體”。

合理配置醫療衛生資源

由於財政撥款不足，大多數公立醫院徒有“公立”的外殼，爭相創收，有的甚至將創收指標層層分解到每位醫生。濟南一位三甲醫院院長說，自己所在的醫院財政撥款僅占醫院支出的4%，僅職工工資一項，就有98%要靠醫院自籌，不創收就無法生存。

創收的衝動使得公立醫院競相拉患者，展開無序競爭。“有些醫院因為患者不足，對來就醫的病人開大處方，或是延長住院時間，本來應該住10天，讓你住15天。還有的小醫院甚至採取給有醫保的病人發工資的辦法來留住患者。”一位外科醫生透露。

要實現不同醫院合理分工、患者分流，需要建立健全醫療保障制度。“目前我國的醫療保障分三部分，一是針對農民的新型農村合作醫療；二是城鎮居民基本醫療保險；三是城鎮職工基本醫療保險。由於保障水平較低，基層定點醫療機構的服務質量難以令人滿意，有的患者寧願自己掏錢到大醫院就診，也不願享受能報銷的基層醫院的服務。如果醫保的保障水平能夠提高到50%～60%，同時提高基層醫療機構的服務質量，就可實現患者在不同層級醫院中的合理分流，大醫院的醫生也就不會再把大量時間花在‘看小病’上。”公立醫院多年來在“市場化”過程中積累了很多問題，不是單靠國家增加投入就能解決的。

公立醫院改革是體制性改革，需要綜合配套推進，單項措施推進往往會“按下葫蘆起來瓢”。如果單純增加政府投入，有可能在某種程度上影響醫院發展的效率和質量，影響醫務人員的積極性。如何探索建立科學、規範的財政補償機制，使公立醫院既回歸公益性，又保護好醫院發展的積極性，這之間的度必須把握好。

三級公立醫院績效考核指標

註：

1.三級公立綜合醫院考核應採用上述全部考核指標。三級公立專科醫院考核可根據專科特點選用部分考核指標。國家中醫藥局在組織對三級公立中醫醫院考核時，根據工作實際適當調整和補充考核指標。

2.標記“▲”的26個指標為國家監測指標，其中15個指標自動生成，9個指標由財務年報表獲取，2個指標由醫院填報。

3.考核指標中的手術包括在日間手術室或住院部手術室內、麻醉狀態下完成的手術，不包括門診手術。其中，日間手術是指患者按照診療計劃在1日（24小時）內入、出院完成的手術或操作（不包括門診手術），因病情需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過48小時。

4.微創手術是指出院患者在日間手術室或住院部手術室內、麻醉狀態下的內科和外科腔鏡手術、血管內和實質臟器的介入治療。

5.四級手術以國家統一規定納入監測的四級手術目錄為準。

6.“特需醫療服務佔比”按照兩個計算公式，同時統計服務量與服務收入佔比。

7.單病種包括急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖關節置換術、膝關節置換術、冠狀動脈旁路移植術、圍手術期預防感染、剖宮產、慢性阻塞性肺疾病、圍手術期預防深靜脈血栓等。

8.用於檢查的大型醫用設備按照國家衛生健康委《大型醫用設備配置許可管理目錄》進行統計。

9.“門診收入中來自醫保基金的比例”、“住院收入中來自醫保基金的比例”，用於醫院自身縱向比較，不在醫院之間比較。

10.輔助用藥以國家統一規定的品目為準。

11.“麻醉、兒科、重症、病理、中醫醫師佔比”根據各醫院緊缺專業人才結構具體情況，按麻醉、兒科、重症、病理、中醫五個類別分別計算佔比。

12.科技成果轉化總金額是指醫院科研成果在技術市場合同成交金額總數。