經尿道膀胱腫瘤電切術

表淺膀胱腫瘤、未浸及粘膜下層者，不論其大小、部位和病理分級，均可適用。

1.經尿道電切腫瘤的病人均需備血。

2.應進行靜脈腎盂造影除外並存的上尿路腫瘤。

對於經尿道電切腫瘤病人，完滿的肌肉鬆弛很重要，可在全身、腰麻和硬膜外麻醉下進行。

1.進行電切術之前，需檢查電切鏡是否處於備用狀態。電切鏡包括三個部分：外鞘、芯子和手術鏡，檢查窺鏡以成30°角者最為適用。應事先試調其照明度及其電切效能。

2.外科用電切器需使用高頻電切刀具100～300萬頻率次/秒，常用電圈為直徑0.25mm～0.3mm。電切器在加壓踏腳開關時應能產生報警聲音，電切和電凝的踏腳應能發出不同聲調，術者能從不同聲調判明所用踏腳是否正確。

3.沖洗液，沖洗液應能從距膀胱1m的高度暢流，應不含電解質，以免導電損傷膀胱，並使電刀在實際使用時失去靈敏性。常用的沖洗液為4%葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇或1.1%甘氨酸。蒸餾水可致溶血，亦不宜應用。

4.初步膀胱鏡檢查在進行膀胱腫瘤電切術之前，先對膀胱腫瘤的分期和分級以及腫瘤周圍膀胱粘膜的情況進行了解。

5.插入電切鏡，在插電切鏡之前，先插一尿道金屬探子，明確尿道的管徑夠大。24號電切鏡管鞘須用28號金屬探子。向尿道內注入潤滑劑如甘油或橄欖油，避免使用液體石蠟，它能產生油珠，模糊視野。將電切鏡的外鞘及其鏡芯插入膀胱，拔除鏡芯，換置手術鏡。用30°成角窺鏡從各個角度觀察、熟悉腫瘤的特點。

6.電切到肌層，所有適合電切的膀胱腫瘤應該將基底部切開，直達肌層。切除的技術，根據腫瘤的大小、腫瘤是否為乳頭狀、帶蒂、或廣基和實體以及根據其位置而略有不同。

小而有蒂乳頭狀瘤，1cm直徑者，經膀胱電灼和經膀胱電切均易將其破壞。當需行活組織檢查時也應行電切。電切時，膀胱需以沖洗液充滿，將電切鏡的電切襻置於腫瘤之後，電切不僅切除基底部，還應包括基底部周圍的一圈正常組織，電切不必太深，電切襻應刮到下面肌層的表面，然後仔細觀察電切區的切緣，並進一步切除殘餘腫瘤。

對於3～4cm直徑中等大小的帶蒂腫瘤，可先切斷其蒂部。先找到腫瘤的一側，可見腫瘤絨毛懸垂於正常膀胱粘膜之上。將電切鏡的電切襻置於絨毛之後，然後朝術者的方向電切，顯露蒂一側。當蒂被切得較細時，腫瘤漂擺；當蒂被切斷時，腫瘤漂離視野。電凝肌層的動脈出血，不應電凝絨毛中的出血，這種出血，很難找到，而其蒂部的電凝可切斷這種出血的來源。檢查蒂的切緣，用反手的電切手法，即將電切襻向術者的相反方面推動，切除殘餘腫瘤，但切忌切得過深。

同樣大小的寬基乳頭狀瘤可用長條塊的電切手法從腫瘤的一側切到另一側。應保持膀胱膨脹，使腫瘤之下的膀胱肌層伸長內凹，不易被電切襻損傷。電凝由肌層而來的動脈出血。然後繼續電切，直到肌層顯露平坦基底為止。

至於幾乎填滿膀胱的大乳頭狀瘤，只要未浸潤肌層，可分次將其完全切除，但不能從蒂部開始。腫瘤較多而散在分佈者，亦可分次電切，一般經2～3次手術，基本能全部切除。

1、尿道狹窄，遇到尿道狹窄時，如仍考慮電切治療，可行會陰部外尿道切開術。外尿道切開術，像恥骨上膀胱造口術一樣，簡單易行，併發症極少。

2、腫瘤的部位，不管腫瘤位於何處，只要能夠將電切鏡插入膀胱，腫瘤又表淺，就有可能經尿道將腫瘤切除。只有憇室內的腫瘤不能電切，須用其他手術方法治療。

⑴注意輸尿管口：膀胱腫瘤最常見的部位是在兩輸尿管口的外側和上方。當腫瘤增大，其基底部位伸延時，腫瘤可復蓋住輸尿管管口。這一部位的腫瘤最易電切，但不可避免地會切到輸尿管。這並不意味著會出現狹窄，但往往會引起返流。

⑵前壁腫瘤：最難處理的膀胱腫瘤部位是男性的膀胱頸前方。位於此處的腫瘤多數藏在恥骨聯合之後。術者應親自加壓於恥骨上區，使腫瘤下垂到電切襻，有時使手術台取頭低位也有助於手術。

⑶膀胱膨出：位於膀胱膨出處的腫瘤，可藉助陰道內的手指將腫瘤抬高到電切鏡的電切襻。

⑷膀胱底部腫瘤：位於膀胱底部的腫瘤可藉助電切鏡前緣的上、下擺動把腫瘤切除。

3、出血乳頭狀腫瘤內的動脈出血常不易電凝止血。需將出血來源的腫瘤部分電切到膀胱壁，並在該處電凝動脈。

4、閉孔神經抽搐，有時，當膀胱后側壁的腫瘤被電切時，同側的大腿可向內抽搐。這種警報是由於閉孔神經被電凝電流刺激使股內收肌收縮所引起。在閉孔神經抽搐的第一個信號出現時，應立即停止這一區域的電切，不然膀胱壁可在痙攣中穿孔。這種閉孔神經抽搐可由麻醉師靜脈給氯化琥珀酸膽鹼完全消除，這種短暫作用的、去極的肌肉鬆弛劑能阻斷肌神經交接處的神經衝動傳導。箭毒無效。局部封閉也能阻斷閉孔神經。

5、膀胱穿孔，當膀胱某一區域複發腫瘤被反覆深切時，膀胱周圍脂肪可最終顯現，表示已經穿孔。關鍵是術者要能認得出膀胱穿孔，當看到電切的深部閃現脂肪組織時，應立即停止這一區域的電切。將膀胱以導尿管引流，並保持通暢，以防尿外滲。如穿孔為腹腔外型，除應充分引流膀胱外，還應注意止血，以防血塊堵塞導尿管，引起尿外滲。復腔內型穿孔少見，如有發生，應行手術縫合穿孔，此外還需充分沖洗腹腔，以防腫瘤細胞種植。

正常情況下經尿道膀胱腫瘤電切后的第1日可去除導尿管，第2日可出院，出院前預約複查日期和膀胱開始灌注化學藥物的日期。

1.血塊積存，經尿道電切膀胱腫瘤后應密切注意血塊積存和因其引起的休克。應插一氣囊導尿管，並用膀胱吸引器將膀胱內血塊排空，用消毒沖洗液沖洗膀胱，直到迴流通暢。一般情況下，不需將病人送回手術室，在麻醉下經電切鏡鞘排空血塊和電凝止血。

2.尿外滲，膀胱穿孔可在不知不覺的情況下發生，導致尿外滲。病人可有腹痛，有時發熱，下腹可有揉面感。正常情況下只須用導尿管持久引流膀胱即可，但當有穿孔和血塊積存同時存在時，最好將病人送回手術室，在麻醉下清除血塊並電凝出血點。