蛛網膜下腔阻滯麻醉
一種麻醉方法
1、脊柱：
（1）由椎骨組成。椎骨的前部是椎體，後部是椎弓。椎弓所包圍的空腔稱為椎孔，所有椎孔上下相連成為椎管，即脊髓所在的部位。
（2）脊柱共有頸、胸、腰、骶4個生理彎曲。坐位時頸、腰曲向前，胸、骶曲向後突出，頸4至胸4之間及腰椎的棘突與地面平行，胸4至胸12棘突斜向地呈疊瓦狀。
2、脊膜：脊髓腔中有三層脊膜，依次為硬脊膜、蛛網膜及軟脊膜。在椎體骨膜與硬 脊膜之間的空隙為硬膜外間隙。蛛網膜與覆蓋於脊髓上的軟脊膜之間為蛛網膜下腔。蛛網膜下腔即是局麻藥與神經根發生作用的部位。
3、脊髓：位於脊髓腔內，浸泡於腦脊液中。上起於枕骨大孔，下終止於第1腰椎（小兒則更低一些）。在腰1以下的脊神經分開成為馬尾，在此部位進行穿刺時不易損傷脊髓，因馬尾浮於腦脊液中，對穿刺針的衝擊有一定的避讓作用。
4、腦脊液：成人腦脊液為100～150ml，脊髓腔內的腦脊液為25～35ml，ph值為7.4，是無色透明液體，比重為1.003～1.009，腦脊液壓力為0.7～1.7kpa(7～17cmh2o)。
5、韌帶：在棘突上面與棘突相連接的韌帶稱棘上韌帶。連接於上下棘突之間的韌帶為棘間韌帶。棘間韌帶的下面，脊髓腔之後部即黃韌帶，是質密、堅實、有彈性的纖維層。穿刺時有突然阻力減小的感覺，即針穿過了黃韌帶進入了硬膜外腔。如再向前進針1～2cm就會有針刺破薄紙的感覺，即穿過了蛛網膜，取出針芯會有腦脊液流出，證明已穿刺入蛛網膜下腔。
對生理的影響
（一）神經阻滯
1、局麻藥注入蛛網膜下腔后，由於神經的粗細不同，阻滯的先、后及範圍亦不同。
2、交感神經最細，阻滯最快，平面也最高；感覺神經次之，阻滯較晚，平面較高；運動神經最粗，阻滯最晚，平面也最低。
（二）對血壓的影響
3、如阻滯平面超過了胸4，因阻滯了心交感纖維，而致心率減慢，心輸出量降低、血壓下降。
4、在低血容量患者、老年及靜脈迴流障礙者（妊娠）表現尤甚。
（三）對呼吸的影響
1、低位蛛網膜下腔阻滯時，對氣體交換無影響。
2、當平面上升到胸部則肋間肌逐漸麻痹，對一般病人因有膈肌代償不會影響呼吸功能，但對呼吸功能儲備差者（肥胖、衰弱者)會有嚴重的影響。
3、肋間肌及腹肌麻痹后能使病人咳嗽無力。
（四）對肝腎功能的影響
蛛網膜下腔阻滯時，由於腎臟血管擴張可增加腎灌注。如因麻醉處理不當，出現不長時間的低血壓可能使肝、腎灌注降低。
（五）對子宮收縮的影響
麻醉平面在胸10以下時，宮頸肌肉鬆弛而宮體肌肉收縮增強，當平面超過胸6時，宮體肌肉也受限制。如出現長時間低血壓可使宮縮無力。
影響阻滯平面的因素
（一）脊神經在體表的分佈
蛛網膜下腔阻滯麻醉
1、骶部、股內側及會陰部為骶神經分佈。
2、恥骨聯合處為胸12、腰1神經分佈。
3、臍部相當於胸10神經分佈。
4、季肋部為第8胸神經分佈。
5、劍突為第6胸神經分佈。
6、乳頭連線為第4胸神經分佈。
7、鎖骨下部位為第2胸神經分佈。
8、甲狀軟骨部位為頸2神經分佈。
（二）影響蛛網膜下腔阻滯平面的因素
1、脊柱長度：在相同條件下，脊柱越長，阻滯平面越低。
2、麻醉藥溶液的比重和病人的體位：在頭低位時，重比重溶液阻滯平面較高；而輕比重溶液的阻滯平面較低。
3、麻醉藥的劑量、容積：在相同的容積時，劑量越大，阻滯範圍越廣；相同劑量時，容量大者，阻滯範圍較廣，但阻滯程度及時間也有不同。
4、穿刺部位：穿刺部位高者，藥物容易向頭方向擴散，阻滯平面較高。
5、注葯時針頭斜面的方向及注葯速度：斜面向頭時，注葯速度越快，麻醉平面越高。
（一）體位
1.側卧位是最常選用的體位。背部與手術台邊沿相齊，頭下彎、手抱膝，如此可使腰椎間隙張開。兩肩部及兩髂部連線相互平行，並與地面垂直。
腰-硬膜外聯合麻醉包
3.俯卧位時應將手術台兩端搖低，使病人背部屈曲。
（二）穿刺部位的確定
兩髂前上嵴連線與脊柱中線的交點處即腰椎3、4間隙。
（三）穿刺技術
1.穿刺者取坐位，並使眼的高度與穿刺部位在同一水平。
2.皮膚常規消毒后，確定穿刺點，並於皮膚、棘上及棘間韌帶作完善的局部浸潤麻醉。
3.正方穿刺法：
（1）將腰穿針經穿刺點與皮膚垂直方向刺入，左手背緊貼於病人背部並固定針的方向，以右手食指沿穿刺針軸心方向將針推進。
（2）穿入皮膚、皮下組織、棘上及棘間韌帶，棘上和棘間韌帶的阻力較柔軟但具有韌性；再繼續將穿刺針推進，則有阻力增加感，表示穿刺針已進入黃韌帶。
（3）再將針推進則有阻力突然消失感，因推進力不同而有兩種結果：
①如推進力較大，進針速度較快，穿刺針在穿透黃韌帶的同時將硬脊膜穿破，而進入蛛網膜下腔。
②如果穿刺針推進緩慢，針可通過黃韌帶但仍位於硬膜外腔，取出針芯后無腦脊液流出，證明穿刺針已穿過硬脊膜而未進入蛛網膜下隙。
4.側方穿刺法：老年患者因棘上或棘間韌帶鈣化，正方穿刺很困難，可改為側入法。穿刺針自距中線1.5-2cm處刺入，然後取與皮膚成30-45°角度穿刺，針尖向中線及向頭的方向推進。這樣穿刺針只穿過部 分棘間韌帶、黃韌帶及硬脊膜而進入蛛網膜下腔。
5.穿刺成功后，固定好針的位置，注葯前、后應回吸，如有腦脊液迴流，證明針在蛛網膜下腔無移動。
（四）注意事項
1.有時針已穿入蛛網膜下腔，但無腦脊液流出，或流得很慢，是由於針孔貼在馬尾或其它組織上的緣故，這時可將針頭轉動后，腦脊液即可流暢。
2.進針時不能用力過猛，以防止刺破椎管內靜脈叢而出血，或刺到椎管對側的骨膜時，會感到很硬，針不能前進，亦無腦脊液流出，證明是穿刺過深。
3.穿刺困難者可改換間隙，或改換體位（坐位）后很易成功。可調整體位來達到所需的平面。一般於注葯后20分鐘內平面即已“固定”。
| 藥名 | 比重 | 起效（min） | 維持(min) | 藥物配製方法 | t以下 | t以下 | 骶麻 |
| 普魯卡因（procaine） | 重 | 1～3 | 45～60 90（+a） | 150mg+腦脊液或n.s3ml→5%溶液 | 3ml | 2～2.5ml | 1.5～2ml |
| 輕 | 150mg+注射用水10ml→1.5%溶液 | 6～8ml | |||||
| 地卡因（dicaine） | 重 | 5～10 | 120～180 | 1%地卡因1ml 10%葡萄糖1ml 3%麻黃素1ml | 2.5～3ml | 2～2.5ml | |
| 輕 | 1%地卡因1ml+注射用水→0.1%溶液 | 10～14ml | 10ml | 8ml | |||
| 布比卡因（bupivacaine） | 重 | 5～10 | 150～210 | 0.75%丁哌卡因2ml 10%葡萄糖1ml 3%麻黃素1ml | 3～4ml | 2.5～3ml | 2.5ml |
| 輕 | 1～5 | 60～90 | 以注射用水配成0.1%～0.2%溶液 | 10～14mg | 8～12mg | 8～10mg | |
| 利多卡因（lidocaine） | 重 | 1～3 | 60～90 | 2%利多卡因2.5～3.5ml+10%葡萄糖1ml | 70mg | 60～70mg | 50mg |
1.下腹部、盆腔、下肢、肛門及會陰部位的手術。
2.單純腎切除術需用折刀式的側卧位，腰間盤切除術需用頭、足低腰背突出的俯卧位者有杉輕比重腰麻有其突出優點。
1.中樞神經系統疾病，如脊髓、脊神經根病變、馬尾綜合征、腦脊膜膨出等。
3.脊柱疾病，如脊椎外傷、畸形、脊柱結核、類風濕脊柱強直。
4.急性失血性休克、低血容量、血紅蛋白低於60g/l及其它原因引起的休克病人。
5.心血管疾病患者，心血管功能低下。
6.嚴重腰背疼痛患者。
7.不合作的小兒及精神病患者。
（一）術中併發症
1.低血壓：
（1）原因：平面過高（超過胸4），交感神經廣泛阻滯、血管擴張、回心血減少。
（2）處理：局部浸潤時局麻藥中加入麻黃素15～30mg。穿刺前或蛛網下腔注葯后，立即開放靜脈，快速輸液200～300ml，必要時也可用血管收縮葯。
2.噁心、嘔吐：
（1）原因：平面升高，血壓下降，肋間肌部分麻痹而出現呼吸抑制，一過性腦缺氧。麻醉藥不純或其它原因引起的化學性刺激。
（2）處理：加快輸液使血壓回升，面罩吸氧，給氟哌啶2.5mg。
（二）術后併發症
1.頭痛：
（1）原因：腦脊液漏出引起的顱內低壓、化學性刺激等。
（2）處理：採用細針穿刺，硬膜外注入5%葡萄糖液10～25ml，輸液以增加腦脊液的生成，對症治療（包括平卧、針灸療法及鎮痛葯）。
2.尿瀦留：
（1）原因：膀胱麻痹導致過度脹滿，手術刺激，不習慣卧位排尿。
（2）處理：去除手術刺激，改變排尿體位；較長時間手術應術前放留置導尿管，以避免發生膀胱無力；針灸治療；發生膀胱無力時，可放留置尿管進行潮式引流，約一周后膀胱收縮功能恢復再拔除尿管。
3.腰、背痛：可能與穿刺損傷有關，應盡量避免反覆穿刺。
