尿外滲

在解剖上，男性尿道以尿生殖膈為界，分為前、后兩段。前尿道包括球部和陰莖部，后尿道包括前列腺部和膜部。尿道損傷多發生在球部和膜部，早期處理不當，會產生尿道狹窄、尿瘺等併發症。

尿道損傷后尿外滲：尿道是泌尿系統最容易損傷的部位。主要發生在男性青壯年時期。女性很少，僅佔3%。男性尿道由生殖膈分為前後兩部分。前尿道即海綿體尿道，尤以球部損傷較多，主要為騎跨傷所致。后尿道位於盆腔內，主要為骨盆骨折引起。

尿道損傷后尿外滲：

1、球部尿道損傷尿外滲（陰莖筋膜破裂）

2、正常陰莖、陰囊、筋膜解剖

3、陰莖部尿道損傷外滲（陰莖筋膜完整）

4、前列腺部尿道損傷外滲

（一）前尿道損傷時，如陰莖固有筋膜也破裂，則尿液沿陰莖、陰囊、腹壁下淺筋膜外滲到陰囊、陰莖、會陰淺層和腹部。因腹壁淺筋膜固定於腹股溝韌帶處，故尿液不會外滲到兩側股部。此種情況最為常見。

（二）當尿道破裂發生在後尿道即尿生殖膈兩層之間或此膈之後，尿液沿前列腺炎處而外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍。膀胱主要由膜部尿道固定於尿生殖膈。若尿道完全斷裂時，膀胱常被外滲的血液和尿液推向上方。使尿道兩斷端相距一大間隙。如急診時不及時複位固定，勢必給後期修復帶來困難。

尿道破裂可併發尿道周圍膿腫和尿瘺。晚期由於纖維瘢痕的形成，可產生尿道狹窄。

（三）當尿道破裂在前尿道部在尿生殖膈之前時，如陰莖固有筋膜尚完整，則尿外滲僅限於陰莖。

（一）發病原因1.尿道內損傷絕大多數是在應用經尿道器械操作或排出異物（如結石）時發生損傷。少數性變態、酒醉或精神病人用髮針、鐵絲，玻璃干之類異物插入尿道而引起損傷，誤注某些化學藥物如硝酸銀、硫酸銅、石炭酸等可引起化學灼傷。經尿道行電切除術時可致尿道電灼傷。2.尿道外暴力損傷這種損傷較尿道內損傷為多見。可為貫通傷或閉合傷。前者主要見於戰場，尿道被火器或利器所穿破。受傷部位大多在球、膜部。海綿體部和前列腺部則少見。閉合性尿道損傷，在戰時和平時均可見到。會陰部騎跨傷或踢傷時受損部位多見於球部和膜部尿道，而伴骨盆骨折，時常伴前列腺部尿道損傷。

2.尿道外暴力損傷

3.尿道閉合性損傷主要由會陰騎跨傷和骨盆骨折所致。

3.尿道閉合性損傷

（1）會陰騎跨傷：多因由高處跌下或摔倒時，會陰部騎跨於硬物上或會陰部被猛烈踢傷所致。受傷部位多位於球部尿道，少數可傷及球膜部尿道。因球部尿道位於恥骨聯合下方比較固定，會陰部騎跨於硬物上，球部尿道被壓榨於硬物與恥骨聯合之間，因而易於致傷。這類損傷一般不合併發生骨盆骨折。

（2）骨盆骨折：最常見於交通事故、工傷事故或自然災害時的骨盆骨折傷合併尿道損傷，部位幾乎都發生在後尿道。骨盆骨折所致的后尿道損傷，多為骨折引起的尿道撕裂（斷）傷，少數為骨折斷端刺傷。由於恥骨前列腺韌帶固定於恥骨聯合後下方，膜部尿道穿過尿生殖膈並被其固定，當骨盆骨折導致骨盆環前後徑增大左右徑變小，或前後徑變小左右徑增大時，恥骨前列腺韌帶受到急劇的牽拉連同前列腺突然移位，致使前列腺尿道與膜部尿道交界處撕裂或斷裂；或因骨折致尿生殖膈撕裂，致使穿過其中的膜部尿道被撕裂或斷裂。

4.尿道開放性損傷多見於利器傷或火器傷，偶見於牲畜咬傷及牛角刺傷等，常併發陰莖及會陰部的損傷或缺失，傷情複雜。

4.尿道開放性損傷

5.醫源性損傷常因尿道器械操作不當所致。多發生在尿道外口、球部尿道、膜部尿道或前列腺部尿道。尿道有病變特別是有梗阻時，較易發生損傷。損傷程度和範圍不一，可僅為黏膜挫傷，也可穿破尿道，甚至可穿入直腸。

5.醫源性損傷

根據損傷部位將尿道損傷分為：①前尿道損傷，多見於騎跨傷，損傷在尿道球部；②后尿道損傷，多見於骨盆骨折造成尿道斷裂，可與膀胱同時損傷。

尿道損傷后的病理變化隨尿道損傷原因及損傷的程度而異。

1.尿道黏膜灼傷常致尿道廣泛的狹窄。

2.尿道挫傷及部分斷裂可造成尿道狹窄。

3.膜部尿道斷裂時近端尿道向後上退縮移位，發生尿瀦留，如用力排尿則發生尿外滲，常伴有骨盆骨折。

4.尿外滲的範圍隨破裂部位而異

（1）前尿道破裂時如陰莖深筋膜完整，尿外滲只局限在陰莖本身，表現為陰莖腫脹；如陰莖深筋膜已破而會陰淺筋膜完整，尿外滲將積聚在陰囊，尿道球部損傷時可見這種尿外滲。

（2）后尿道破裂時，破裂常在三角韌帶以上，尿外滲將向前列腺和膀胱周圍、腹膜外和腹膜后擴散。

尿道損傷的臨床表現，視其損傷部位、程度以及是否合併骨盆骨折和其他內臟損傷而定。單純尿道損傷，全身癥狀較輕，如伴有骨盆骨折，可發生休克。其主要表現如下。

1.休克骨盆骨折后尿道損傷，休克發生率高，約40%。單純騎跨傷一般不發生休克。

2.尿道出血前尿道損傷有鮮血自尿道口滴出或溢出。

3.疼痛局部常有疼痛及壓痛，有排尿痛並向陰莖頭及會陰部放射。

4.排尿困難及尿瀦留損傷嚴重者傷后即不能排尿。傷后時間稍長恥骨上區可觸到膨脹的膀胱。

5.血腫及瘀斑騎跨傷局部皮下可見到瘀斑及血腫，並可延至會陰部，使陰囊、會陰部皮膚腫脹呈青紫色。

6.尿外滲尿道損傷后是否發生尿外滲及尿外滲的部位，取決於尿道損傷的程度及部位。尿道破裂或斷裂且有頻繁排尿者，多發生尿外滲。膀胱周圍尿外滲可出現直腸刺激征及下腹部腹膜刺激征。尿外滲如未及時處理或繼發感染，可導致組織壞死、化膿，嚴重者可出現全身中毒癥狀。局部感染或壞死可形成尿瘺。

根據病史、癥狀和體征，尿道損傷的診斷並不困難。前尿道損傷的徵象一般較為明顯，診斷較易。后尿道損傷的診斷較困難。

尿道損傷的診斷應依據外傷史、癥狀和體征，注意解決以下問題：

1.確定尿道損傷的部位。

2.估計尿道損傷的程度。

3.有無其他臟器合併傷，對嚴重創傷所致骨盆骨折后尿道損傷的病人，特別是休克者應注意檢查有無其他臟器損傷。以免遺漏威脅生命的重要組織器官損傷。

1.膀胱破裂腹膜外膀胱破裂也常合併有骨盆骨折，也可出現恥骨后間隙、膀胱周圍間隙尿外滲，出現排尿困難、無尿等癥狀。但腹膜外膀胱破裂時，膀胱往往不充盈，呈空虛狀態。導尿管可順利插過尿道，插入后無尿液或僅有少許血尿引出。直腸指檢無前列腺移位和壓痛。必要時可行膀胱尿道造影以資鑒別。

2.尿道腫瘤有排尿困難癥狀，也常伴有初血尿或尿道內流出血性分泌物。但無外傷史，排尿困難往往呈進行性加重。沿尿道觸診或肛門指檢，可觸及尿道局部腫塊，伴壓痛。尿道造影或尿道海綿體造影可顯示尿道充盈缺損。

3.尿道結石突然出現排尿困難及尿痛，常伴尿頻、尿急及血尿癥狀。既往可有腎絞痛史或尿道排石史，但無外傷史。有時沿前尿道觸診或直腸指檢可觸及局部硬結伴壓痛。尿道探通術可觸及異物感；X線檢查可發現尿道不透光陰影；尿道鏡檢查可直接窺見結石。

4.脊髓損傷腰部外傷后出現排尿困難或急性尿瀦留時，有時須與尿道損傷相鑒別。脊髓損傷時，除出現排尿困難癥狀外，往往還伴有神經系統癥狀和體征，如會陰部感覺減退，肛門括約肌鬆弛等表現。

注意生活安全，無其他有效預防措施。

尿道損傷，急症處理時，應考慮到盡最大限度地減少尿道狹窄這一嚴重的併發症。除了尿道良好的解剖對合外，清除血腫尿外滲，傷口的良好引流，抗生素的早期應用，以使用刺激性較小的矽膠或乳膠導管作支架管，是不容忽視的內容。傷口一旦感染，尿道狹窄將不可避免。后尿道損傷的急症處理，方法上仍有爭議，一期單純膀胱造婁，二期修補尿道的方法，此法將導致100%的后尿道狹窄，不可取；經會陰一期尿道修補，只適於損傷較輕，病人一般情況比較好的患者；恥骨上切開膀胱行尿道會師加牽引，方法簡單，療效可靠，既使失敗，因近端被牽引達膜部，狹窄段短，再次手術較易，成功的機會較大。