環狀混合痔

1．好發於肛門齒線以上，截石位於3、7、11點處。

2．主要癥狀：環狀混合痔主要癥狀為大便時出血，或伴痔核脫出。

3．初期痔核較小，質柔軟，痔面鮮紅色或青紫色，排便時痔核不脫出肛門外。排便時出血或便后出血，呈點滴狀或噴射狀，血色鮮紅，不與糞便相混，呈間歇性發作。中期(Ⅱ期)痔核較大，隆起，便時痔核脫出肛門外，便后自行回納。便后出血比初期減少。

後期(Ⅲ期)痔核更大，質地較硬，表面微帶灰白色，便時痔核脫出肛門外，甚至行走、咳嗽、噴嚏或站立時也會脫出，不能自行回納，須用手推回，或平卧、熱敷後方能回納，便血不多或不再出血。

4．一般無疼痛感覺，中、後期可有肛門墜脹、瘙癢。如痔核脫出嵌頓，可致腫痛，糜爛、壞死，甚至化膿，繼發肛瘺等證。

5．一般無全身癥狀。後期有的可繼發貧血、大便困難、小便不易排空等癥狀。

1、貧血：混合痔反覆的發作的話，就會導致反覆的出血，患者的體內會丟失大量的鐵，因此會造成缺鐵性的貧血產生。患者會因此面色蒼白，渾身倦怠，沒有食慾等一系列的全身癥狀產生。

2、嵌頓：痔核長期的脫出得不到縮回的話，就會受到括約肌的夾持，導致靜脈迴流受阻，痔核的體積會隨著動脈血不斷的輸入越來越大。形成血栓之後，痔核就會逐漸的變硬，形成嵌頓。

3、感染：痔核一旦形成嵌頓的話，會產生不同程度的感染，患者會有很明顯的肛門墜脹感產生。

4、壞死：痔核長期的嵌頓在肛門外部，加重了肛門局部的水腫，也加重了痔核的嵌頓，形成惡性循環，造成痔核的壞死。

本病需與下列肛門病相鑒別

息肉痔：為直腸下端所生之息肉，質薄嫩，根蒂細，色鮮紅。一般單發，偶有一連串二、三十個之多，狀如葡萄。大便時可能脫出肛門外，多見於兒童。

鎖肛痔：腫物不能脫出於肛外，觸診其質堅硬而凹凸不平。肛門狹窄，大便變細，或大便如痢，次數增多，里急后重，時流臭穢敗漿污水。多見於40歲以上的中老年人。

肛裂：好發於截石位6、12點處，肛門有裂口，出少量鮮血，大便時疼痛，有時便后疼痛可持續數小時。

脫肛：①直腸脫垂性脫肛：脫出物色淡紅，形如螺旋而有層次，其質較硬。多見於體弱的小兒與老年人。②直腸粘膜脫垂性脫肛：有環狀或部分粘膜脫垂，其色鮮紅，質柔軟，無痔的高突，微有滲血。多見於老年人，偶見於內痔手術后的患者。

1、痔環切術

1882年由whatehead報道，主要適用於環形脫出的內痔或環狀混合痔，後於20世紀40年代由saresola和klose加以改良，稱之為saresola?klose法或klose法，又稱whitehead法。該手術的基本要點是在齒線上0.3～1.0 cm處環行切開黏膜，沿內括約肌表面向上分離，環行切除寬約2～3 cm的直腸下端黏膜、黏膜下組織及全部痔組織，將直腸黏膜和肛管黏膜皮膚縫合。該方法優點是痔塊完全被切除，術后複發率低，但缺點是在切除全部痔核的同時也切除了肛門全周的皮膚黏膜，因而是一種非生理性、破壞性很大的術式，手術複雜，且手術時間長，術中出血多，術后易併發感染、縫合處裂開、感覺性排便失禁、肛管狹窄、黏液滲出、黏膜外翻、畸形和肛門功能障礙等後遺症，因而未被廣泛使用。

2、外剝內扎術

外剝內扎術最早由miles在1919年提出，1937年英國聖·馬克醫院的milligan和morgan對該手術方式進行了改良，目前一般稱為milligan?morgan手術，是目前臨床上常用的手術方式之一。該手術要點是在痔下端皮膚與黏膜交界處作尖端向外的v 形切口，沿內括約肌表面向上剝離到內痔頂端，在痔塊根部縫合結紮，在距結紮線0.3cm處切除痔塊。其優點是手術簡單，對於單發或相互之間相對孤立的混合痔治療效果好。缺點是每次切除痔核不能超過3個，切除過少對廣泛病變的環狀混合痔達不到治癒目的，術后肛門水腫，切口感染的機會大，而且術后肛門殘留贅皮多，不利於便后肛門清潔，容易複發，術后劇烈疼痛、尿瀦留、大出血、肛門肛管狹窄、肛門肛管皮膚缺損、大便失禁等嚴重併發症和後遺症，影響肛門形態和功能的完整性。

3、外剝內扎改良術

3.1 分段齒形結紮術1982年丁澤民採用分段齒形結紮術治療環狀混合痔，此法採用放射狀切口，使痔核下端分離及結紮頂點的連線均呈曲線，不在同一水平面上，以保證內痔脫落後的創面呈齒形，由於保留了肛管皮橋、黏膜橋，進行了齒形分離結紮，這對避免肛門狹窄、肛門鬆弛、黏膜外翻等後遺症有重要作用，但不能很好地解決術后疼痛、水腫、出血及皮贅形成。

3.2分段切除結紮術分段切除結紮術是目前治療混合痔和環狀混合痔的常用方法之一，有的術式加做內括約肌部分切斷術，以防止肛管狹窄，有的術式做了部分縫合。如陳克金採用改良式分段外剝內扎術治療重度環狀混合痔。鄧正明以改良環狀混合痔術式治療混合痔，結合外剝內扎術及齒狀分段結紮術的特點而成，並間斷縫合。王民基採用保留齒狀線及皮瓣矯正術治療環狀混合痔。隨後蔡巧英等採用痔結紮切除結合肛門成形術治療環狀混合痔，此方法在痔結紮切除的基礎上結合肛門成形術，與單純痔結紮切除術相比，進一步切除肛緣多餘的皮贅和內痔黏膜，較單純痔結紮切除術治療更徹底，但由於對皮橋下較明顯的痔核未行皮下潛行剝離，仍有水腫出現，創口常有肉芽長出，縫合處裂開，出現多餘皮贅。

3.3外剝內扎合皮橋整形縫合術外剝內扎合皮橋整形縫合術是目前常用的環狀混合痔手術方式，其手術要點是在外剝內扎的基礎上再在兩個切口之間，行皮橋整形切開縫合，即於齒線下0.15 cm行橫形切斷皮橋，清除皮橋下曲張之靜脈團、結締組織及切除冗長之皮贅，上下皮橋斷端用1 號絲線縫合，使遊離之肛管皮橋固定於內括約肌下緣，力求皮橋縫合無張力，肛管覆蓋皮膚平整。本術式改良了傳統的混合痔外剝內扎術，按自然分界在肛緣採用微小切口剝離切除外痔，結紮較大內痔核，較小的內痔以消痔靈注射處理，保留足夠的皮膚黏膜橋，盡量保存肛墊及atz 區上皮組織，可防止肛門狹窄的發生，術后肛門反射及控便功能恢復良好；肛緣殘留的痔核採用橫形斷橋，潛行剝離皮下曲張的靜脈團、結締組織，切除冗長的皮贅，橫向縫合吻合皮橋，縫合切口皮膚時，使保留的皮膚黏膜橋緊貼創面、固定於內括約肌下緣，解決了皮橋鬆弛，防止黏膜外翻，符合肛門整形的要求。既能將環狀痔核徹底處理，又能保持肛管解剖生理功能，有效解決了臨床治療環狀混合痔中遇到的難題。

3.4翼形切縫結紮內注術翼形切縫結紮內注術由徐廷翰在外剝結紮內注術基礎上，結合肛門整形術創製，其手術要點是查肛擴肛顯露痔瘡，用蚊式鉗鉗夾內痔，用化痔易在痔核內作柱狀扇形雙層注射。然後將環狀外痔以高突部為中心分段作扁棱形即翼形切口切除外痔和剝離曲張靜脈叢，再將扁棱形切口兩側對合縫合，並用中彎於剝離外痔根部相應內痔下端鉗夾並縫扎。該方法使切口呈翼形，加寬了肛管通道的直徑，雖然多切口切除了肛周增生皮膚也不會造成肛門狹窄，較徹底地清除了病變組織，使肛門外形規整，又良好地保護了肛門的正常功能。但仍有肛門水腫、組織增生、傷口裂開的發生。

4、保留齒線術

保留齒線術是針對內痔採用消痔靈注射，或內痔分段結紮，結紮下緣在齒線上0.5 cm，不損及齒線。而對外痔的處理在徹底去除的同時盡量保留肛管皮膚，外痔切除上緣在齒線下0.5 cm，採用切除縫合。如魯兵等採用保留齒狀線分段外切內注術治療結締組織型環狀混合痔，葛華階採用內注外切保留齒線術治療環狀混合痔。此法縮短創面癒合時間，減少創面刺激。術后疼痛減輕、排尿障礙減少，保留肛墊和齒狀線區，不損傷排便反射，肛門的完整性得到保留，最大限度減少併發症的出現。但齒線附近組織血液循環較差，易水腫形成新的皮贅。

5 、保留肛墊術

史仁傑等採用保護肛墊懸吊縫合法治療環狀混合痔30例，並與30例採用分段齒形結紮切除法治療的病例進行隨機對照，結果與對照組相比，保護肛墊懸吊縫合法損傷小、痛苦輕、恢復快，術后併發症少、創面癒合快、無後遺症，術后肛門乾澀、刺痛等不適存續時間短。肛管直腸測壓表明，該法治療后肛管直腸的抑制反射功能和肛門應激時的自製功能均得到了改善。但病理性肥大、脫垂的肛墊未作處理易再次複發。

6、保留肛管上皮術

保留肛管上皮術是日本學者高野正博在1989年根據肛墊下移學說提出的，術式要點是：外痔及內痔部分切得稍寬，而在肛管部分切得稍窄，整個切口略呈啞鈴狀，從而在較大程度上保留較多的肛管上皮；內痔部分切除不深，盡量保留較多的肛墊組織；切口兩側潛行分離既可剝離切除副痔，又可形成黏膜皮瓣，避免切口縫合后引起肛門狹窄。該術式在很大程度上保留了肛管上皮和肛墊，基本維持肛門正常功能，符合人體的正常解剖和生理要求。

7、吻合器痔上粘膜環切術（circular stapler，pph）

pph是1993年義大利外科醫生antonio longo提出並報道通過直腸下端黏膜以黏膜下層組織環形切除治療Ⅲ、Ⅳ期脫垂性內痔的新方法，它是在痔的新概念和現行的痔的治療原則等理論指導下產生的治療混合痔的一種新療法，該技術運用改進的環形吻合器在痔核的頂端環形切除黏膜和黏膜下層，阻斷血供，縮小痔體積，使痔核固定於直腸遠端腸壁。隨機、多中心的研究表明，pph與傳統痔手術相比具有術后疼痛輕，併發症少、恢復快等優點。但pph不能直接切除外痔。近期隨訪證實，pph與傳統痔手術相比併發症發生率和遠期療效並不具有優越性，術后尿瀦留的發生率較傳統痔手術明顯升高，手術操作不當或術后感染可能導致直腸陰道瘺及肛門狹窄。在隨訪超過6個月時，pph有更高的複發率。brusciano在一項多中心的研究中報道，pph后11%的患者需要再手術。林國強等根據pph原理採用肛墊懸吊術治療環狀混合痔，使肛墊及肛管黏膜上移，恢復其正常解剖位置及結構，但術后肛門墜脹比傳統外剝內扎術多，且仍需肛外切口切除外痔。

8、環狀混合痔分段結紮術

根據痔核的多少、大小及與齒線、肛管、肛緣的關係，將環狀痔分為若干個痔塊。痔塊與痔塊之間應保留3--4條皮橋和粘膜橋。外痔部分作放射狀的梭形切口，若外痔部分為靜脈曲張，可作潛行剝離，在內痔基底部，用絲線結紮，剪去結紮后的大部分痔組織。

終上所述，環狀混合痔是混合痔中比較嚴重的一種類型，臨床上也比較常見，其手術治療困難主要是因為病變範圍廣，肛管支架組織鬆弛斷裂，肛門襯墊下移。切除過多易導致肛管皮膚缺損、直腸黏膜外翻、肛管狹窄等後遺症，切除過少又不能完全消除痔病症，存在如何保留肛墊和根除癥狀的矛盾。探索一種既可以徹底消除病症，又能維護正常的肛管生理解剖結構的手術方式是目前治療環狀混合痔的研究方向。外剝內扎合皮橋整形縫合術既能將環狀痔核徹底處理，又能保持肛管解剖生理功能，減少手術併發症、後遺症，提高療效，縮短療程，是目前常用的環狀混合痔手術方式，有待於更深入地臨床研究。

（環狀混合痔治療注意1）環狀混合痔病例的選擇：以脫垂內痔部分為主要病變的環狀混合痔為宜，外痔部分為主的環狀混合痔應行改良外剝內扎術（外痔部分切除，內痔部分注射硬化劑或部分切除后注射硬化劑）；術前已反覆行硬化劑治療的病例應慎之。本組1例術后3個月便后腫塊脫出，但較前小，原因可能為術前反覆行硬化劑治療致黏膜下層部分纖維化，故而環切後上提不佳。 （環狀混合痔治療注意2）外痔部分切除應注意保留適當皮橋，切除不易過於徹底，以預防肛門狹窄，因術后創面攣縮，血供減少，殘留皮贅還有進一步萎縮可能，即使少許殘留，一般無不適，這亦符合痔的治療重在消除、減輕痔的主要癥狀而非根治的原則。

（環狀混合痔治療注意3）荷包線位置選在齒狀線上4cm左右，這樣吻合在齒狀線上1～2cm。過高，上提懸吊肛墊作用減弱，不能很好消除脫垂癥狀；過低，吻合口涉及痔核，術中、術后吻合口易大出血。

（環狀混合痔治療注意4）根據痔核脫垂情況決定行荷包線數目及牽引線的張力，脫垂嚴重，可行雙荷包線同時牽引線張力大些，這樣環切直腸黏膜及黏膜下層寬度增加，病理肛墊上吊明顯。本組3例行雙荷包線，治療效果滿意。

（環狀混合痔治療注意5）荷包線應縫在黏膜下層，過淺黏膜容易撕裂；過深則容易涉及腸壁肌層，甚至女性陰道後壁，懸吊減弱，且易致陰道直腸瘺。

怎樣預防混合痔的發生？

混合痔是人類特有的疾病，它的發生、發展有其規律性，只要預防得當，可以減慢減少，或者減少混合痔的發生或減輕癥狀。

①葷素搭配，粗細得當：在飲食方面，要注意葷素均不可過度，粗、細糧調濟合適，這樣才能使大便不至於稀溏、乾燥。

②定時排便，忌忍忌努：養成定時排便的好習慣，不強忍排便意識，不努便，減輕肛門直腸部的充血癥狀。

③忌辛辣刺激食物：忌過食生蔥、姜、蒜，以及胡椒，特別是辣椒等食物。

④勞逸結合：工作和生活中，要勞逸結合，過度勞累、負重或下蹲久行、久坐等都可使肛門直腸部靜脈淤積或活動過少，靜脈曲張。

⑤提肛運動當提倡：無論勞作負重、久行下蹲，還是久坐，最終都能引起肛門直腸部位靜脈淤積、曲張，因此，加強局部的運動對減少局部靜脈淤積，以及靜脈曲張都有很大的益處。