牙列缺失

牙列缺失是老年患者的常見病、多發病，常由於齲壞、牙周病、外傷等原因導致牙齒的全部喪失，隨著牙齒的脫落，患者喪失了牙齒對食物的切割和研磨作用，影響口腔對食物的初步消化，加重胃腸消化負擔，同時患者的發音功能也受到了影響，特別是齒音和唇齒音。由於失去了牙齒對面下1/3高度的維持和對唇頰軟組織的支撐，出現面下1/3高度變短、軟組織塌陷、皺紋加深、口角下垂等面容蒼老改變。隨著時間的推移，無牙頜患者的牙槽嵴、口腔黏膜、顳下頜關節和肌肉神經都會發生進一步的退行性和病理性改變。以上改變又會進一步影響患者心理狀態甚至社交活動，應當儘早恢復相關功能。

1.齲病；

2.牙周病；

3.外傷；

4.不良修復體；

5.發育異常。

1.口內全部牙齒缺失

2.出現面下1/3變短、軟組織塌陷、皺紋加深、口角下垂等面容蒼老改變

3.患者齒音、唇音發音不清

4.患者咀嚼功能下降

5.剩餘牙槽嵴、口腔黏膜、顳下頜關節肌肉退行性改變

（一）牙槽嵴吸收（Resorption of Residual Ridge）：

牙齒缺失后，牙槽骨所受功能刺激的方式改變，牙周膜的骨形成能力及神經感覺能力喪失，牙槽骨代謝能力下降，導致牙槽嵴骨質的改建和吸收。剩餘牙槽嵴的吸收是一個慢性進行性和不可逆的過程，將持續終生。剩餘牙槽嵴吸收受多種因素的影響，存在明顯的個體差異。牙槽骨吸收程度明顯影響了牙列缺失患者的修復效果。

1．牙槽嵴吸收的影響因素（Factors That Influence Residual Ridge Resorption）：

（1）牙齒缺失原因（Causes of Tooth Loss）：

牙齒缺失原因不同，局部牙槽骨吸收狀況也存在著差異。牙周病患者多因為牙槽骨的吸收和破壞而導致牙齒的鬆動和脫落，這類患者在牙列缺失初期牙槽嵴吸收往往已很明顯。由齲齒根尖病導致的拔牙，常根據病程持續時間的長短、病變的程度和拔牙的創傷程度的不同，缺牙局部牙槽嵴吸收的程度也不同。單純拔牙后的牙槽嵴吸收顯著少於拔牙后又作牙槽嵴修整術者。因此不管患牙損壞到什麼程度都盡量保留顯然是不正確的。患牙保留應遵循病變可以控致原則，如果患牙病變可以控制，還具有一定的功能就可保留，否則應當拔除，以便保留剩餘牙槽嵴高度。

（2）缺失時間（Time of Tooth Loss）：

牙齒拔除后，拔牙窩內血塊機化形成新骨，牙槽突吸收。牙槽嵴骨組織改建的程度在拔牙后前三個月內變化最大，六個月時拔牙窩完全癒合，骨吸收速度顯著下降，拔牙后2年吸收速度趨緩，平均吸收速度約為每年0.5mm，缺牙時間越長，牙槽嵴吸收越多。因此牙列缺失全口義齒修復時機是拔牙后三個月後。

（3）骨密度（Density of Bone）：

牙槽嵴吸收與骨質緻密程度有關，骨質疏鬆的部位較骨質緻密的部位吸收顯著。上頜牙槽嵴外側骨板較內側骨板疏鬆，外側骨板吸收較內側骨板多，牙槽嵴吸收的方向為向上向內。而下頜牙槽嵴內側骨板較外側骨板疏鬆，內側骨板吸收較外側骨板多，牙槽嵴吸收的方向為向下向外。

（4）牙槽嵴受力情況（Load Distribution On Residual Ridge）：

牙槽嵴與牙周膜相比口腔粘膜不具備類似牙周膜那樣可抵抗壓力的液體滲透恢復系統，也不具備有利的膠原纖維分佈狀態，因此對抗壓力的能力較差，極易導致下方的骨吸收。牙槽骨粘膜面積遠小於牙周膜面積總和（研究表明上下頜總義齒基托的平均面積分別為22.96cm2和12.25cm2，真牙列上下頜牙周膜平均面積都為45 cm2）。如果戴用不良義齒導致牙槽嵴局部壓力集中，也可導致牙槽嵴的過度吸收。口腔粘膜的本體感受器少於牙周膜，對於作用力敏感程度低於天然牙，因此反饋調節能力也差，易造成創傷。

（5）全身健康與骨質代謝（Physical Health and Bone Metabolism）：

牙槽嵴吸收與全身健康和骨代謝有關，全身健康情況差、營養不良、骨質疏鬆者牙槽嵴吸收速度快。絕經后的老年女性和患有糖尿病等全身疾病者，常有全身骨質疏鬆，牙槽嵴吸收速度較快。

2．牙槽嵴吸收的特點（Characteristic of Residual Ridge）：

因為牙槽嵴的吸收程度不同，使得不同患者的牙槽嵴，或同一患者牙槽嵴的不同時期或牙槽嵴的不同部位可呈現不同的形態。骨質吸收少，牙槽嵴具有一定的高度和寬度，形態豐滿；當牙槽嵴吸收較多，且主要沿唇頰側和舌側斜面吸收，牙槽嵴尚有一定的高度，但寬度極窄，呈刀刃狀；當牙槽嵴大量甚至全部吸收時，高度顯著降低，則呈低平狀，嚴重者上頜切牙乳突和顴突，下頜的頦孔、下頜隆突和外斜嵴，分別與牙槽嵴頂接近或平齊。刃狀與低平牙槽嵴常見於下頜，牙槽嵴吸收嚴重者口腔前庭與口底無明顯界限，牙槽嵴甚至低於口底高度。刃狀與低平牙槽嵴者的全口義齒修復效果明顯不如豐滿牙槽嵴者。

牙槽嵴吸收程度分級：Atwood根據無牙頜牙槽嵴的形態，將牙槽嵴吸收程度分為四級。

一級：牙槽嵴吸收較少，有一定的高度和寬度，形態豐滿者；

二級：高度降低，尤其是寬度明顯變窄，呈刀刃狀的牙槽嵴；

三級：高度明顯降低，牙槽嵴大部分吸收而低平者；

四級：牙槽嵴吸收達基骨，牙槽嵴後部形成凹陷者。

隨著牙槽嵴持續性骨質吸收的進行，因為上下頜牙槽嵴吸收方向不同，會導致上下頜牙槽嵴前部和後部空間位置關係的不協調。因上頜牙槽嵴向上向內吸收，前部牙槽嵴頂的位置逐漸后移，後部頜弓寬度越來越窄；而下頜牙槽嵴向下向外吸收，前部牙槽嵴頂位置逐漸前移，後部頜弓寬度越來越寬。

（二）軟組織改變（Change of Soft Tissues）：

隨著牙列缺失和患者年齡增大，軟組織將出現退行性和增齡性改變。比如，咀嚼粘膜上皮變薄，失去角化層，彈性差，粘膜下層疏鬆，轉化為非咀嚼粘膜，而且敏感性增強，易感疼痛，易受損傷。肌肉鬆弛，肌張力和彈性降低。此外還可能有味覺功能減退和唾液分泌減少、口乾等問題出現。

隨著牙槽嵴高度降低，前庭溝及口底深度變淺，口腔內空間增大，舌體失去牙和牙槽嵴的限制而變得肥大。唇頰部組織失去支持而向內凹陷，豐滿度差，鼻唇溝加深，面部皺紋增多。面下部1/3距離變短，口角下垂，面容蒼老。

1.全口義齒修復

2.種植固定義齒修復和種植覆蓋義齒修復

1.無法取得良好的固位：天然牙存在時可採用卡環或附著體固位，天然牙缺失后，很難獲得義齒固位，義齒非常容易鬆動、脫落。

2.無法獲得良好的穩定：即使患者在靜止狀態下戴用義齒不掉，在咀嚼食物或說話等功能狀態下義齒易鬆動，脫落。

3.無法獲得足夠支持：咀嚼食物需要有足夠的力量，牙齒缺失后，原本僅起到覆蓋保護作用的牙槽嵴粘膜被用於承擔咬合力，對壓力的耐受力及總面積都遠小於牙周膜，常導致支持力不足出現疼痛、潰瘍、不適。

全口義齒是對無牙頜患者的常規修復治療方法。全口義齒是採用人工材料替代缺失的上頜或下頜完整牙列及相關組織的可摘義齒修復體（A Removable Dental Prosthesis That Replaces the Entire Dentition and Associated Structures of the Maxillae Or Mandible*）。

全口義齒由人工牙（Artificial Teeth）和基托（Denture Base）兩部分組成，靠義齒基托與無牙頜粘膜組織緊密貼合及邊緣封閉產生的吸附力和大氣壓力，使義齒吸附在上下頜牙槽嵴上，恢復患者的缺損組織和面部外觀，恢復咀嚼和發音功能，義齒基托覆蓋下的黏骨膜和骨組織承擔義齒的咬合壓力。

（一）全口義齒的結構（Structure of Complete Denture）：

全口義齒由基托和人工牙兩部分組成，利用人工牙恢復天然牙列的外觀、咬合和輔助發音的功能。基托的作用是連接人工牙，恢復缺損軟硬組織，並使義齒分別固位於上下無牙頜上。人工牙和部分基托佔據原天然牙和牙槽突的位置，基托向唇頰側伸展成翼狀，位於口腔前庭內牙槽嵴與唇頰軟組織之間的間隙內，稱為唇頰側翼（Labial/Buccal Flange）。下頜義齒舌側基托位於牙槽嵴舌側與舌之間，稱為舌側翼（Lingual Flange）。上頜總義齒齶側基托覆蓋整個上齶至軟硬齶交界處。

全口義齒的表面可以分為三個部分，即組織面、磨光面和咬合面。

1．組織面（Tissue Surface）：

組織面是義齒基托與其覆蓋下的牙槽嵴和上齶等組織密切接觸的表面。基托覆蓋下的組織區域稱為義齒承托區（Denture Bearing Area），義齒在功能時承受的負荷通過組織面傳遞至支持組織。組織面也是義齒獲得固位的主要部位。

2．磨光面（Polishing Surface）：

磨光面是義齒與唇、頰、舌側軟組織和肌肉接觸的表面。磨光面應形成適當的凹斜面，以便通過唇頰舌肌的作用使義齒基托貼附於牙槽嵴上，增強義齒的固位。唇頰肌向內的作用力與舌肌向外的作用力應處於平衡狀態，以便保持義齒的水平穩定。

3．咬合面（Occlusal Surface）：

咬合面是上下頜義齒人工牙咬合接觸的面。咬合時，咀嚼肌產生的咬合壓力通過人工牙的咬合面傳遞至與基托組織面接觸的義齒支持組織。義齒人工牙的咬合接觸應廣泛而且平衡，以便於咬合壓力在支持組織上均勻分佈，有利於義齒的穩定。

（二）無牙頜的分區：

全口義齒基托覆蓋下的無牙頜組織，不同的部位其組織結構特點不同，對義齒修復所起的作用也不同。根據組織結構特點，無牙頜可分為主承托區、副承托區、邊緣封閉區和緩衝區四個區域。

1． 主承托區（Primary Stress-Bearing Area）：

包括上下頜牙槽嵴頂，以及除上頜硬區之外的硬齶水平部分。該區域表面通常為附著粘膜，有高度角化的復層鱗狀上皮，粘膜下層緻密，有一定的彈性，移動度小，能夠抵抗義齒基托的壓力，是承擔義齒咀嚼壓力的主要區域。義齒基托應與主承托區粘膜密合。

當下頜牙槽嵴低平時，下頜後部牙槽嵴頰側的頰棚區趨於水平，由於其表面骨質緻密，能承受較大的垂直向壓力，可作為下頜義齒的主承托區。

2． 副承托區（Secondary Stress-Bearing Area）：

包括上下頜牙槽嵴的唇頰側和舌齶側斜面。該區域粘膜為附著粘膜向非附著粘膜過渡，上皮角化程度降低，粘膜下層疏散，粘膜下可含有脂肪、腺體，甚至有肌纖維附著。副承托區不能承受較大的咀嚼壓力，可抵抗義齒受到的水平向作用力，有利於義齒的穩定。義齒基托也應與副承托區粘膜密合。

3． 邊緣封閉區（Border Seal Area）：

包括上下頜口腔前庭溝底、唇頰舌系帶附著部、下頜舌側口底粘膜反折處、上頜后堤區和下頜磨牙后墊。邊緣封閉區外圍分別為唇頰、口底和軟齶等活動組織，該區域粘膜下有大量疏鬆結締組織，軟組織活動度大，不能承受咀嚼壓力，義齒基托邊緣在此區域不能過度伸展，以免影響周圍組織的功能活動或壓迫粘膜。但義齒基托也不能過短，唇頰舌側基托邊緣應由粘膜包裹，上頜義齒后緣應形成后堤，藉助粘膜的讓性（Resilience）使義齒后緣與粘膜密合，形成完整的邊緣封閉，使空氣不能進入義齒基托與承托區粘膜之間，利用大氣壓力保證義齒的固位。

4． 緩衝區（Relief Area）：

無牙頜的骨性隆突部位，如上頜隆突、顴突、上頜結節頰側、下頜隆突、下頜舌骨嵴以及牙槽嵴上的骨尖、骨棱等部位，表面被覆粘膜較薄，切牙乳突內有神經和血管。這些部位均不能承受咀嚼壓力，全口義齒基托組織面在上述的相應部位應做緩衝處理，以免因壓迫導致疼痛，或形成支點而影響義齒的穩定。

全口義齒靠基托適宜的伸展、良好的邊緣封閉獲得固位力，靠控制面形態和人工牙的位置和磨光面的形態來獲得足夠的穩定性，靠基托足夠的伸展、足夠的密合度來獲得支持力，具有良好固位、穩定和支持的義齒才能恢復患者原有天然牙的部分功能。

義齒固位就是指義齒能夠抵抗義齒沿就位道相反方向脫落的能力。由於口內沒有基牙提供固位、穩定，只能藉助吸附力、界面作用力、大氣壓力、肌肉作用力提供固位。因為需要全口義齒與口內黏膜組織之間要形成良好的邊緣封閉，也需要患者在使用過程中軟組織配合來獲得邊緣封閉，在正常使用中患者大張口、漱口、打噴嚏、咳嗽等動作可導致邊緣封閉破壞時義齒脫落。

影響固位力的因素：

1、頜骨的解剖形態：

頜骨越寬大、剩餘牙槽嵴越豐滿、系帶附著離牙槽嵴頂越遠、齶穹窿越高拱、基托伸展面積越大固位作用越好。反之，如果頜弓窄小、牙槽嵴低平而窄、系帶附著離牙槽嵴頂越近，齶穹窿越平坦、基托面積越小固位力越差。

2、義齒基托下方黏膜的性質：

黏膜越厚韌固位力越好。黏膜過薄、缺乏彈性或者黏膜過於鬆軟都會導致固位力下降。

3、唾液質量：

有一定粘稠度、具有適宜的分泌量的患者全口義齒固位力較好，唾液過於稀薄、過少會減低吸附力和界面作用力，導致固位力下降

4、義齒基托的邊緣伸展：

義齒基托適宜的伸展可與黏膜組織充分接觸以獲得良好的邊緣封閉，獲得較大的固位力，義齒基托伸展不足或過度伸展都會導致固位力下降。義齒基托應當在不影響患者功能運動狀態下盡量伸展。

全口義齒的穩定

就是指抵抗除就位道相反方向以外脫位力（側向力）的能力。常見為靜態時義齒不脫落，功能狀態（如說話、咀嚼食物等）下義齒脫落。

影響全口義齒穩定的常見因素：

1.頜骨的解剖形態

寬大頜骨也會增加抵抗側向力的能力，如果頜弓窄小、牙槽嵴低平而窄、系帶附著離牙槽嵴頂越近，齶穹窿平坦義齒穩定性也較差。

2.上下頜弓的位置關係

正常上頜頜弓前部應位於下頜頜弓的略前方，後部應左右相對，全口義齒穩定性較好；當兩者關係不對應，比如說前後左右位置距離相差較大時全口義齒穩定性較差。

3.承托區黏膜的厚度

厚韌的黏膜會增加義齒穩定性，黏膜過於鬆軟或過薄都會導致義齒穩定性差。

4.人工牙排列位置與咬合關係

人工牙排列與咬合關係異常都會破壞全口義齒穩定，因此人工牙排列應當遵循多個原則：

（1）中性區原則：天然牙存在時，唇頰舌作用在牙齒上的力量平衡，當天然牙缺失后此間隙依然存在稱為中性區，人工牙應當排列於中性區，以便唇頰舌肌對義齒作用力達到平衡，促進義齒穩定。當義齒脫離中性區後會出現唇頰舌肌水平向的力導致義齒穩定性破壞。

（2）牙槽嵴頂上方原則：人工牙位置需要盡量位於牙槽嵴頂上方以便於全口義齒力量由牙槽嵴來承擔，當人工牙偏離牙槽嵴頂容易出現支點破壞穩定性。

（3）平分頜間間距原則：人工牙的平面應平行於牙槽嵴，且應平分上下頜間距離。

（4）適宜的曲線：人工牙高度和傾斜方嚮應按照一定的規律排列，使牙尖形成適宜的補償曲線和橫曲線，正中咬合時上下牙具有適宜的覆、覆蓋關係和均勻廣泛的接觸，前伸和側方運動時達到平衡咬合，或者採用特殊面形態的人工牙，盡量避免咬合接觸對義齒產生側向作用力和導致義齒翹動。

但全口義齒有以上諸多要求有些是矛盾的，應當根據實際情況有所側重、兼顧，以便達到義齒最佳穩定。

5.頜位關係（Maxillo-Mandibular Relationship）：

天然牙列時，上下頜咬合在正中時位置關係恆定、可重複。無牙頜患者採用全口義齒修復時，首先應確定上下無牙頜的位置關係，使義齒的咬合關係建立在穩定、可重複的正確位置上。如果頜位關係確定錯誤，義齒戴入患者口內后就不能形成穩定的、尖窩交錯的均勻接觸關係和咬合平衡，而出現咬合偏斜、早接觸和干擾，使義齒在功能時無法保持穩定。

6．義齒基托磨光面的形態（Shape of Denture Base Polishing Surface）：

義齒基托的磨光面形態應形成一定的凹斜面，義齒唇、頰、舌側肌肉和軟組織的作用能對義齒形成挾持力，使義齒基托貼合在牙槽嵴上，保持穩定。如果磨光面為突面，則唇頰舌肌的作用會對義齒產生脫位力。

總而言之：全口義齒通過在不影響功能運動的情況下盡量擴大基托伸展範圍以提高固位、穩定、支持力，通過調整人工牙的位置形態來調節咀嚼食物的所需的作用力以便將功能運動控制在全口義齒可提供的耐受力範圍之內。患者的剩餘牙槽骨、粘膜、唾液以及周邊神經肌肉狀況都會影響到最終全口義齒的效果。

當患者具有：寬大、豐滿的剩餘牙槽嵴、厚韌的粘膜組織、協調上下頜位關係、協調的神經肌肉功能運動、良好的耐受力，可獲得較好的修復效果。

反之：當患者剩餘牙槽嵴重度吸收、粘膜質脆而薄、上下頜位關係不協調、神經肌肉功能不協調，全口義齒效果較差，全口義齒戴用后易出現鬆動、疼痛、潰瘍、有時會反覆發作、此起彼伏。

牙列缺失患者由於支持、固位、穩定不足導致義齒效果差，如果在牙槽嵴內植入種植體，種植體可以根據種植體數量不同提供義齒不同程度的固位、穩定、支持，獲得不同的修復效果。當單頜牙列缺失患者使用1-2顆植體，植體和覆蓋義齒之間可以靠一些附著體如磁性附著體、桿卡式附著體、球帽式附著體等裝置連接，主要提供固位和穩定作用，少量的支持作用，當單頜牙列缺失使用4顆植體時，很大部分支持力可以由植體承擔，當使用4顆以上植體時可完全由種植體提供義齒的支持、固位和穩定，甚至製作為不可摘戴的全口固定種植義齒。目前某些發達國家已經將下頜2顆種植體的全口覆蓋義齒作為牙列缺失常規修復方式推廣。