睾丸活檢

通過睾丸活檢的觀察，能直接估計睾丸的生精功能和生精障礙的程度，以及睾丸合成類固醇激素的能力，它是男性不育症的一種重要檢測方法，估價生育能力並可提供直觀資料，對治療的選擇和判斷預后也是一個重要的依據。

近年來，藥物治療及阻塞性無精子症的顯微外科技術進展，迫切需要對男性不育的病因作出準確的診斷，而睾丸活體組織檢查可以清楚地了解精子發生的情況，同時對其它不育症的病因亦有重要參考價值。

睾丸活檢的意義

在於鑒別阻塞性無精子症與因睾丸疾患所致的生精能力喪失的非阻塞性無精子症。

主要適應症

目前其主要適應症：

⑴睾丸大小正常的無精子症；

⑵睾丸體積中度縮小的少精子症；

⑶小或不對稱性睾丸的少精子症或無精子症如睾丸大小不等，一側輸精管不能捫及或附睾硬結等。應證明兩側睾丸是否都有精子發生，因為可能是一側阻塞，另一側睾丸功能障礙；

⑷若雙側睾丸病變基本相同，為確定睾丸損傷的程度或種類，常選較健康一側睾丸作活檢；

⑸阻塞性無精子症應作雙側睾丸活檢，以決定哪側適宜作顯微外科吻合手術；

⑹對隱睾患者作活檢可檢測有無原位癌。不明原因的睾丸腫塊睾丸活檢可明確診斷；

⑺若評價男性節育的遠期作用或環境因素，細胞毒藥物，輻射線對睾丸生精功能的影響，亦可作睾丸活檢。

1）臨床檢查睾丸體積、激素水平測定正常的不育症患者。

2）精液檢查為少精症，卵泡刺激素在正常範圍內，可通過活檢判斷生精功能。

3）精索靜脈曲張所致的少精症，活檢可協助診斷精索靜脈曲張對睾丸生精功能的影響程度。

4）欲在青春期或發育後期行隱睾固定術，術前活檢可評價生精功能並排除惡變可能。

5）睾丸活檢同內分泌檢查相結合可確定睾丸功能低下屬原發性還是繼發性。

6）輸精管造影顯示輸精管阻塞，活檢可協助診斷睾丸的生精功能，選擇輸精管吻合術。

7）激素藥物治療前後療效評價。

8）活檢可協助早期診斷生殖細胞腫瘤。睾丸活檢前，首先應對離心的精液進行顯微鏡檢查，了解是否有精子存在；如果精液量少於正常時，應取射精后的尿液檢查，排除逆行射精；測定精液中的果糖，可了解精囊是否存在及輸精管是否阻塞；另外，應觸診輸精管和附睾，如雙側缺如，則是無精症的一個很好解釋理由。對於中度或嚴重精子減少，伴有小睾丸和FSH明顯增高的患者，睾丸活檢術是沒有必要的。

儘管睾丸活檢創傷性小，仍要注意盡量將病人的身心痛苦降到最低，通常只需進行？側睾丸活檢，因為對大部分人來說，兩側睾丸有其相似的組織結構。但在某些情況下則要求作雙側睾丸活檢；如懷疑有阻塞性無精症、隱睾和精索靜脈曲張不育症等。

(1)正常的睾丸結構：青春期前曲細精管細小，無基底膜，僅有原始生殖細胞和支持細胞，間質細胞不明顯。青春期后曲細精管可見管內生精上皮，各級生精細胞(精原細胞、精母細胞、精子細胞)及支持細胞，管腔面有很多精子，曲細精管界膜及間質正常。睾丸的生殖病理變化，主要出現在曲細精管生精上皮及曲細精管基底膜。

(2)生精功能低下：精子發生存在，但生精上皮變薄，各級生精細胞數量減少。

(3)生精停滯：精子發生停滯在某一細胞階段，而不能形成精子，多見於精母細胞階段，其次是精子細胞階段，較少停滯於精原細胞階段。

(4)生精細胞脫落及排列紊亂：未成熟的生精細胞和精母細胞、精子細胞等成團成團地脫落於曲細精管管腔內，阻塞管腔，排不出去。往往伴有生精細胞排列紊亂。

(5)唯支持細胞綜合征：曲細精管內只有支持細胞，而缺乏任何生精細胞。管徑縮小，界膜增厚，間質增生。這是一種先天性異常，無精子，無生育能力，但第二性徵正常。

(6)混合性病變：曲細精管內可見多種異常，如各種類型和程度的生精障礙：生精停滯、脫落紊亂；界膜增生或透明樣變性等混合存在。

(7)未成熟型睾丸：成年人的睾丸發育狀態仍停止在青春期前，曲細精管管徑小，管腔尚未出現，也無精子生成。

(8)曲細精管透明變性：發展快，呈進行性，表現為曲細精管的界膜增厚，呈透明樣變性，並向管腔及間質擴展，致管腔日益縮小，同時伴有不同程度的生精障礙。嚴重者小管內各種細胞均消失，僅余曲細精管皺縮的影子。

切開法活檢

陰囊皮膚消毒后，局部麻醉，用手固定接受檢查的睾丸，使表面的陰囊皮膚繃緊，選擇血管少的部位，做1～2cm左右的切口，切口垂直通過皮膚、內膜及鞘膜。睾丸白膜作“∧”形切口，長約0.5cm，輕輕擠壓睾丸，使睾丸實質暴露，取一丁點兒睾丸組織作為標本，送病理做病理組織檢查。手術時嚴格消毒，認真操作，一般不會引起感染、血腫或疼痛。少數病人於取睾丸組織后短期內精子數量下降，約需4個月可逐漸恢復。

切開皮膚及睾丸，取出睾丸中的曲細精管，這樣取采非常完整，能夠準確反應睾丸的生精功能，不出現檢查的誤差，結果可靠。不過此檢查方法創傷大，需要做皮膚，睾丸白膜的切開，術后需要縫合拆線，給患者帶來更多的痛苦和不便。此檢查方法雖然準確，但由於痛苦大，患者對手術有恐懼感等，所以臨床不便於開展。

穿刺法

用穿刺用的針管和針頭，在常規消毒皮膚並麻醉后，將穿刺針經陰囊皮膚穿刺刺入睾丸，抽出針芯，抽吸針管獲得少許睾丸組織，然後拔出穿刺針，若一次抽出的組織過少，則可不同部位多次抽吸，結束后包紮穿刺部位，將睾丸組織送檢。

此方法與切開法比較損傷小，痛苦小，不需要做縫合，它的不足是針吸細胞學檢查只能得到少數組織細胞，看不到組織的整體結構，所以不能準確反應睾丸生精功能，有出現假陽性和假陰性的誤差，檢查的結果不可靠，容易誤診。

睾丸活組織鉗穿刺取材法

先用1‰新潔爾滅消毒皮膚后，用2%或1%普魯卡因進行精索神經阻滯麻醉，每側10ml，以減輕睾丸固定和擠壓時的不適感。固定睾丸後用碘酒消毒穿刺處，以無血管區作浸潤麻醉及深層麻醉，然後用輸精管剝離鉗選擇無血管區刺入皮膚和內膜，擴大刺入孔至0.7cm左右，深達睾丸鞘膜表面，再以剝離鉗尖端刺破睾丸鞘膜壁層和臟層（睾丸白膜）深達0.5cm，再以撐開鉗分開至0.5～0.7cm小口，同時用固定睾丸的手指略微擠壓睾丸，使睾丸組織從小口突出出來，迅速拔出睾丸內的剝離鉗，用眼科手術剪取睾丸小組織塊，留送活檢。

快速睾丸活檢

該方法是袁渭清主任在上述傳統的方法上進一步的改進后的一種新的方法。它的操作沒有切開法的創傷，但取出的睾丸組織完整，能夠準確反應睾丸的生精功能為優點。

具體操作是應用特殊器械在不切開睾丸的情況下取出完整的睾丸組織。這樣既有穿刺法損傷小的優點，又有切開法檢查非常準確的優點。並且避免了上述方法的不足，此操作速度快（數秒鐘內完成手術，是常規睾丸活檢手術時間的二百分之一），痛苦小，術中無出血，無需縫合和拆線，術后恢復快，取得組織完整完全附合病檢要求。現在已經應用快速睾丸活檢法給上千例無精子症患者做了檢查，結果非常準確，熟練的操作加上簡便的方法，使患者的痛苦降到了最小。

快速活檢法的手術步驟：

⒈常規的手術區備皮，消毒。

⒉固定睾丸。

醫生應根據需要，選擇一側睾丸，應用左手中指和無名指，拇指將睾丸固定牢固，睾丸的附睾端應在手的

下方，將睾丸的實質暴露在拇指與食指間。用手固定接受檢查的睾丸，使表面的陰囊皮膚繃緊，

⒊局部麻醉。

選擇相對無血管區，局麻。

⒋手術。

待麻醉成功后，應用特製的睾丸活檢嵌分步驟快速取出睾丸內的曲細精管，然後將標本放入固定液中，對做手術的部位壓迫止血，其出血量非常少，甚至不出血。無須縫合，術后包紮。

⒌術后處理。

應用口服消炎藥3天，膠布3日去掉，術后不留切口。未發現明顯的後遺症。

⒍標本觀察。

由我們的專業醫生親自觀看片子，結合患者的病情做分析。

睾丸活檢的主要診斷，就目前為止，主要是對生精功能的評估以及睾丸原位癌的診斷等，為此必須掌握睾丸的正常組織學及各種成分的主要功能以及病人年齡因素等必要的臨床專業知識，才能做出客觀、全面的診斷。

（一）正常成年男性睾丸組織

由精曲小管及間質構成。

⑴精曲小管：內含各級生精細胞（精原細胞、精母細胞、精子細胞、精子等）和支持細胞（Sertoli細胞），因次級精母細胞在生精過程中存在時間很短，常不易看到。支持細胞體積較大，其胞體由基底膜直伸人到小管腔面，具有分泌、營養、吞噬、支持生精細胞和釋放精子，構成血睾屏障的功能。

⑵界膜：精曲小管管腔外為薄而整齊的界膜，又稱固有膜，分三層，由內向外依次為無細胞層（基膜）、類肌細胞層、淋巴內皮細胞及成纖維細胞層，是血睾屏障的組成部分，具有收縮、物質交換、吞噬等功能。

⑶間質：間質為疏鬆結締組織，內含L~eydig細胞、巨噬細胞、血管、淋巴管、纖維組織等<；無精子專業網>；。

（二）病理分類

⑴生精上皮脫落及排列紊亂型：精曲小管擴張，大部分或全部管腔充滿脫落的生精細胞，管腔消失，常伴不同程度界膜及小血管改變。未成熟的生精細胞和精母細胞、精子細胞等成團成團地脫落於曲細精管管腔內，阻塞管腔，排不出去。往往伴有生精細胞排列紊亂。

⑵生精阻滯或成熟障礙型：生精過程常阻滯於精母細胞或精子細胞階段，常伴生精細胞、界膜和血管改變，這是一種生精過程的分化異常。

⑶生精功能低下型：各級生精細胞和精子均一地減少，支持細胞出現大量空泡，管腔擴張，可見早期脫落的未成熟生精細胞、界膜、血管多無明顯改變。

⑷透明變性型：精曲小管廣泛透明變性、萎縮、管腔狹窄，嚴重時成“幻影小管”常伴廣泛纖維化和血管透明性變。這是自身免疫反應的表現，可能是非特異性炎症、病毒性腮腺炎合併睾丸炎、藥物作用所致，也可能是原因不明或是其他病理損害的結果。嚴重者小管內各種細胞均消失，僅余曲細精管皺縮的影子。

⑸唯支持細胞綜合征：精曲小管中生精細胞缺如或消失，僅有支持細胞，精曲小管管徑較小，界膜及間質病變嚴重，可分為：①原發性（先天性）：是胚胎期卵黃囊內生殖細胞未發育或未降到生殖嵴所致，睾丸大小和性徵異常。②後天性（繼發性）：是各種睾丸病變的後期結果。

⑹混合型：組織改變有兩種以上，常主次難分，表現為生精細胞上皮脫落、成熟障礙、透明變性等。此外，還有睾丸發育不全或發育受阻病變，如克氏綜合征未成熟型睾丸等，常表現為小睾丸，第二性徵發育不良，睾丸病變呈一致性，可有染色體異常，易於診斷。

⑺未成熟型：成年人的睾丸發育狀態仍停止在青春期前，曲細精管管徑小，管腔尚未出現，也無精子生成。

⑻睾丸活檢組織學分型與預后的關係：生精上皮脫落，預后最好，生精功能低下尚有治療基礎，透明性變、唯支持細胞綜合征、生精障礙、克氏征等則無治療基礎，預后不良。

睾丸活檢前，首先應對離心的精液進行顯微鏡檢查，了解是否有精子存在；如果精液量少於正常時，應取射精后的尿液檢查，排除逆行射精；測定精液中的果糖，可了解精囊是否存在及輸精管是否阻塞；另外，應觸診輸精管和附睾，如雙側缺如，則是無精症的一個很好解釋理由。對於中度或嚴重精子減少，伴有小睾丸和FSH明顯增高的患者，睾丸活檢術是沒有必要的。