特發性股骨頭壞死

股骨頭壞死的病因可分為2類：創傷性和非創傷性。兩者的共同點是由於股骨頭各部分之間的側支循環有限，而使股骨頭容易受缺血和代謝異常而致損傷。

疼痛是最常見的早期癥狀，50%急性發作，特徵是髖部不適，位置不確定，可發生於X射線片陽性發現之前或后，可能與骨內壓增高、組織缺血或微骨折有關。最終關節面塌陷，致使疼痛進一步加劇，下肢活動尤其是內旋受限。有些患者出現間隙性跛行，癥狀類似慢性周圍血管病性跛行，休息時癥狀減輕，活動及負重時加重。臨床上對下列患者要特別警惕：①原因不明的局部疼痛，尤其是髖痛，偶有跛行；②對側髖關節已明確診斷為骨壞死，因非創傷性骨壞死，髖關節雙側病變高達30%～80%；③有明顯誘因，如長期或短期大量應用類固醇激素，長期大量飲酒，膠原病（系統性紅斑狼瘡、類風濕病等），鐮狀細胞貧血，高雪病，減壓病，以及有前述病因中所提及的各種誘發骨壞死的病史。

1.髓腔內靜脈X射線攝影術

經測髓內壓的套管針向髓腔內注入造影劑，連續攝X射線片，觀察造影在髓腔內的行程及排空情況，從而檢查血管走行結構，可以為股骨頭壞死的早期診斷提供依據。

2.組織病理學檢查

可作為股骨頭壞死的確診依據，早期可見血漿淤滯，間質水腫，偶可見泡沫細胞和黃骨髓小區域嗜伊紅網狀壞死，隨後嗜伊紅網狀壞死區擴大，所有骨髓腔充滿壞死組織，並出現骨小梁壞死，最後骨髓部分纖維化，壞死骨小梁數量進一步增加，周圍有新生骨細胞圍繞。

3.影像學檢查

（1）X線檢查 是診斷股骨頭壞死最簡單、最實用的方法。股骨頭壞死早期可表現為骨質正常或輕度疏鬆，有些病人因周圍正常骨組織的失用性萎縮，而出現病變區骨密度相對均勻增高現象，隨後可見負重區有楔狀硬化帶或骨組織囊性病灶形成，進一步出現與關節面平等的“新月狀透亮帶”，關節間隙增寬，此時提示支撐關節軟骨下骨板的松質骨骨折塌陷。最後，軟骨下骨板及關節面塌陷，骨輪廓改變，階梯狀不連續，骨壓縮加重，同時髖臼關節面也受損，關節間隙狹窄、骨贅形成，整個關節呈現退行性關節炎改變。

（2）放射性核素掃描 採用Tc磷酸鹽骨掃描方法診斷各種骨病臨床應用已20餘年。對AVN診斷敏感性高達80%，比常規X射線檢查更早地反映病變情況。常見的骨顯示圖像表現為病灶對示蹤劑吸收增加形成熱區，提示局部有血管及骨組織再生，病變區周圍有修復活動。示蹤劑的吸收程度與病情的嚴重性無正相關。

（3）計算機斷層掃描（CT）正常股骨頭松質骨在CT片上表現為星點狀高密度影。而早期股骨頭壞死病人，CT片上可見股骨頭壞死很少有骨密度改變，因此不能用作股骨頭壞死的早期診斷。故這方面有待於進一步的觀察。

（4）磁共振（MRI）在其他檢查陰性而高度懷疑缺血性壞死時，應作MRI檢查。在MRI檢查中，正常的骨軟骨和骨髓分別呈低、中和高信號，含多量骨髓的松質骨呈較白的高信號。骨缺血性壞死表現為關節下區的局部異常低信號，可分4型：均勻；不均勻；環狀；帶狀。目前，普遍認為MRI是股骨頭壞死早期診斷的最佳方法之一。

X線平片作為診斷股骨頭壞死的依據只能識別晚期病變。目前，MRI已成為早於X線片，甚至早於臨床表現診斷股骨頭壞死的重要手段，通過對比雙側有癥狀和無癥狀的關節，在MRI上可以發現臨床前期病變，無癥狀的關節在發現臨床表現前數周就可以發現MRI的異常。

本病應與早期股骨頭轉移癌、骨肉瘤、骨斑點症、股骨頭骨骺滑脫或股骨頭骨骺壞死合併嚴重關節退行性改變鑒別。

股骨頭壞死一旦發生骨外形變形，可造成永久性關節面塌陷。

目前對骨壞死尚缺乏一種可靠有效的治療方法。對骨壞死應努力做到早期診斷，早期治療，這會減少或避免畸形的發生，獲得良效。骨壞死一旦發生骨外形變形，可造成永久性病損，嚴重影響患者的生活及勞動能力。

1.非手術療法

（1）限制負重 嚴格限制負重或不負重可使缺血骨組織恢復血供並免受壓力作用，以控制病情發展，預防塌陷，促使缺血壞死的股骨頭自行癒合。主要適用於不宜手術治療的病人，如老年、一般情況差、缺血性壞死進展期及預后不良的病人。可先依靠手杖、腋杖等支具限制患肢負荷，直至臨床有關節置換指征為止。

（2）皮牽引 牽引時應使患肢處於外展內旋位。這樣既可緩解周圍軟組織的痙攣，又能增加髖臼對股骨頭的包容量，使壓力平均分佈，避免應力集中而致股骨頭壞死加重或塌陷變形。牽引重量宜適中，因人而異，對一般成人掌握在4kg。每天牽引1次，持續3～4小時。

（3）電刺激 電刺激有成骨作用，能促進骨折癒合，其機制可能與骨具有壓電效應及電刺激能模擬生物信號有關。電刺激可作為缺血性壞死的獨立治療方法，也可作為手術輔助治療。

（4）減停激素 對正在服用糖皮質激素的風濕性疾病的病人，在可能的情況下，應換用其他西藥或改用中醫藥治療，同時在醫囑下逐漸減少激素的用量，以至最終停用。

2.手術療法

（1）保留股骨頭的治療①鑽孔減壓 主要用於早期無關節面塌陷的病人，是治療股骨頭壞死最簡單的手術方法。作用機制是降低骨內壓，促進靜脈迴流。解除滋養血管痙攣，使新生血管能順骨孔長入缺血區。 ②植骨術 因植骨前需先鑽孔，故又稱鑽孔減壓植骨術。其作用機制是：鑽孔減壓；植骨提供機械支撐；帶肌蒂骨移植增加股骨頭的血供，手術方法眾多，包括松質骨移植、皮質骨移植、帶肌蒂骨移植、血管吻合骨移植及同種異體骨軟骨移植。早期，常採用中央減壓，皮質骨植入的方法治療股骨頭壞死。 ③截骨術 通過改變股骨頭與股骨幹間的對應位置關係可以達到增加股骨頭的負重面積。 ④減少股骨頭所受壓力 將股骨頭壞死病灶移出負重區，減少局部承受的應力。另外，截骨術本身使髓腔開放，可降低骨內壓，改善股骨頭血循環。截骨方法眾多，如屈曲位截骨、伸展位截骨以及外展、內收及旋轉位截骨等，其效果相差較大。

（2）關節成形術 髖關節成形術包括金屬杯關節成形術、關節表面置換術、股骨頭置換術及全髖關節置換術。 ①股骨頭置換術 人工股骨頭取代壞死股骨頭，保存了尚屬正常的髖臼，即使手術失敗，再修正也較全髖關節置換術簡單，在其理論上的優點，曾作為治療進展性股骨頭壞死的經典性手術。但由於股骨頭壞死好發於20～50歲病人，這些病人活動量大，壽命長，早期股骨頭假體存在設計上的某些缺陷，因此術后假體容易鬆動，並加重髖臼的磨損，失敗率較高，遠期效果不理想。 ②全髖關節置換術（THR）適用於老年及嚴重股骨頭壞死患者。普遍認為年齡和股骨頭壞死本身是影響THR臨床效果的重要因素。最近，採用多孔面生物固定型假體治療髖關節骨壞死，克服了骨水泥本身對假體遠期療效的不利影響，為假體的生物性永久固定帶來了希望，近、中期臨床應用已取得了令人滿意的臨床效果。 ③其他方法 在特殊情況下，對那些不宜進行關節成形術的病人，可考慮行關節融合術和Girdlestone髖關節成形術，前者適用於年輕、肥胖、活動量大，尤其是單側髖關節受累、膝關節及脊柱功能正常的病人。

導致患者活動功能障礙和肢體的畸形，嚴重影響患者的正常活動和心肺功能，治療手段有一定危險性，如肺栓塞、脫位、感染和假體鬆動等。其恢復的程度與診斷治療的早晚、壞死灶的大小、壞死的程度及治療是否恰當有關。