肺栓塞

● 急診科、呼吸內科或內科

● 各種栓子阻塞肺動脈或其分支導致肺循環（血液循環）和呼吸功能障礙。肺栓塞中最常見栓子是血栓，此外脂肪栓、空氣栓、羊水栓、血管內異物、腫瘤栓等也可導致肺栓塞。肺栓塞常見的危險因素有以下幾種：

● 遺傳因素。

● 高齡。

● 惡性腫瘤。

● 長期服用避孕藥。

● 妊娠。

● 肥胖。

● 手術：全髖關節或膝關節置換。

● 創傷或骨折。

● 吸煙。

● 長期卧床。

● 植入人工假體。

● 肺栓塞表現多樣，缺乏特異性，常見的表現有以下幾種：

● 呼吸困難及氣促，活動后明顯。

● 胸痛。

● 暈厥。

● 煩躁不安、驚恐甚至瀕死感。

● 咯血：常為小量咯血，大咯血少見。

● 咳嗽。

● 心慌。

● 發熱。

根據栓子大小及其阻塞肺動脈的程度，臨床表現有輕重之分：

1.主要表現

以起病突然、腦缺氧等一系列表現為主。

起病突然，患者突然發生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等症，甚至暈厥、咯血。腦缺氧癥狀：患者極度焦慮不安、恐懼、噁心、抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、頸部痛、心前區及上腹痛。總之，根據栓子的大小及阻塞的部位表現不盡相同，但暈厥可能是急性肺栓塞惟一或首發癥狀。

根據臨床表現可分為猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗死型；突發性不明原因型。

2.體征

大的動脈栓塞可出現急性右心衰竭的癥狀，甚至突然死亡。心動過速，甚至有舒張期奔馬律，肺動脈第二音亢進，主動脈瓣及肺動脈瓣有第二音分裂，休克、發紺、頸靜脈怒張、肝大。肺部濕啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺實變的體征。

● 確診肺栓塞需要做血漿D-二聚體、心電圖、X線檢查、超聲心動圖等。

● D-二聚體是是血栓形成過程中重要的標誌物，若其含量升高提示體內為高凝狀態，對診斷有幫助，不升高則不支持血栓栓塞。

● 可發現異常的心電圖，對肺梗塞有一定的提示意義，並能排除某些心臟疾病。

● 可以了解肺和心臟外形有無異常，有助於醫生排除其他疾病。

● 對心臟進行全方位的檢查，有助於排除其他心血管疾病；

● 若超聲檢查發現肺動脈近端有血栓存在，可直接確診肺栓塞。

● 超聲心動圖還可準確評估病情。

● 可以查看下肢深靜脈有無血栓，有助於醫生明確病因診斷。

● 以下檢查對肺栓塞有確診價值。

● CT檢查，CT肺動脈造影（CTPA）。

● 放射性核素肺通氣/血流灌注。

● 磁共振成像和磁共振肺動脈造影。

● 肺動脈造影，肺血栓栓塞診斷的金標準。

● 醫生根據病史、臨床表現，結合血漿D-二聚體、心電圖、X線檢查、超聲心動圖、CT檢查、放射性核素肺通氣/血流灌注、磁共振成像和磁共振肺動脈造影、肺動脈造影等可以確診肺栓塞。

● 患者有長期卧床、長期服用避孕藥等病史。

● 患者突然出現呼吸困難、氣促、胸痛等癥狀。

● 血漿D-二聚體含量＞500μg/L。

● 心電圖：非特異性的心電圖異常，最常見的改變為竇性心動過速。

● X線檢查：肺動脈阻塞征、肺動脈高壓征及右心擴大征、肺組織繼發改變。

● 超聲心動圖：右心室擴張、右心室壁運動幅度減低、吸氣時下腔靜脈不萎陷、三尖瓣反流壓差＞30mmHg。若檢查結果符合其中兩項可確診肺梗死。

● 下肢深靜脈檢查：下肢深靜脈有血栓。

● CT檢查、放射性核素肺通氣/血流灌注、磁共振成像和磁共振肺動脈造影、肺動脈造影等檢查中任意一項顯示肺動脈內有血栓。

● 肺栓塞需要和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、肺炎、主動脈夾層等疾病相區別。

● 若患者出現胸痛、呼吸困難、氣促等癥狀時，家人要及時送患者去醫院或撥打 “120”急救電話，緊急就醫。

● 治療方法有一般治療、抗凝治療、溶栓治療和手術治療。肺栓塞的處理原則是早期診斷，早期干預。

● 卧床休息，吸氧，保持排便通暢，避免用力。

● 醫生會根據癥狀適當使用鎮靜、鎮痛、鎮咳等藥物。

● 抗凝治療可以有效的防止血栓再形成和複發臨床疑診肺栓塞時，若無禁忌證即應開始抗凝治療，抗凝藥物主要有普通肝素、低分子量肝素、磺達肝癸鈉、華法林以及新型的直介面服抗凝藥物等。

● 溶栓治療主要適用於高危患者（有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血症等），部分中危患者無禁忌證也可考慮溶栓。溶栓有一定的禁忌證，有明確溶栓指征的患者應儘早溶栓，溶栓時間窗一般定為14天以內。

● 溶栓治療的絕對禁忌證包括：活動性內出血和近期自發性顱內出血。

● 常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑。

● 非手術治療無效時，可採取手術治療，常見手術方法有以下幾種。

肺動脈導管碎解和抽吸血栓。

● 肺動脈血栓摘除術。

● 腔靜脈阻斷術（腔靜脈濾器）。

● 肺栓塞可導致急性肺動脈高壓、右心衰竭和心源性休克等。

● 肺栓塞可累及心、肺、腦等器官，病情危急，治療不及時可導致死亡。

● 肺栓塞及時治療，可以獲得較好的治療效果，降低病死率。

● 如果未及時治療或病情嚴重，預后差。

● 良好的生活方式、及時治療原發病，對預防肺栓塞有幫助。

● 患有下肢靜脈血栓者，需要在醫生指導下服用抗凝藥物。

● 不要長期服用避孕藥物。

● 體重正常的人也需要適當控制飲食、適量運動，防止肥胖。

● 有遺傳性抗凝血酶缺乏的病人，需要服用抗凝藥物。

● 不要久坐，適當活動，促進下肢血液循環。

● 長期卧床的患者可以穿預防血栓的彈力襪。

● 避免吸煙。