下肢靜脈血栓形成

● 血管外科

● 血流緩慢、靜脈損傷和血液高凝狀態是造成下肢靜脈血栓形成的三大因素。

● 靜脈血流滯緩

● ● 靜脈血流滯緩增加了激活的血小板和凝血因子與靜脈壁接觸的時間，容易引起血栓形成，若發生在受損的靜脈內膜，則血栓發生的概率大大增加。造成血流緩慢的外因有：久病卧床，術中、術后以及下肢制動狀態及久坐不動等。

● 靜脈內皮的損傷

● ● 靜脈內皮具有良好的抗凝和抑制血小板粘附聚集功能，若靜脈內膜受損可致靜脈內血栓形成。常見於化學性損傷、機械性損傷、感染性損傷。

● 血液高凝狀態

● ● 血液高凝狀態使血液在靜脈系統內易於凝固，加之內皮損傷或血流緩慢則可形成深靜脈血栓。血液高凝狀態見於：妊娠、產後或術后、創傷、長期服用避孕藥、腫瘤組織裂解產物等。

● 以上三大因素中，每一因素都與血栓的發生密切相關，但單一因素尚不能獨立致病，常常是兩個或三個因素的綜合作用。

● 根據急性期血栓形成的解剖部位可分為中央型、周圍型和混合型，表現為：

● 中央型

● ● 即髂-股靜脈血栓形成。起病急驟，全下肢明顯腫脹，病側髂窩、股三角區有疼痛和壓痛，淺靜脈擴張，病肢皮溫及體溫均升高。

● 周圍型

● ● 包括股靜脈或小腿深靜脈血栓形成。局限於股靜脈的血栓形成，主要特徵為大腿腫痛，下肢腫脹往往並不嚴重。局限在小腿部的深靜脈血栓形成，臨床特點為：突然出現小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時癥狀加重；小腿腫脹且有深壓痛，作踝關節過度背屈試驗可致小腿劇痛。

● 混合型

● ● 即全下肢深靜脈血栓形成。主要臨床表現為：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區、腘窩、小腿肌層都可有壓痛，常伴有體溫升高和脈率加速（股白腫）。如病程繼續進展，肢體極度腫脹，對下肢動脈造成壓迫導致動脈血供障礙，出現足背動脈和脛后動脈搏動消失，進而小腿和足背出現水皰，皮膚溫度明顯降低並呈青紫色（股青腫），這是下肢靜脈血栓中最嚴重的情況。

● 診斷下肢靜脈血栓形成，主要依據體格檢查、超聲多普勒檢查、靜脈造影及實驗室檢查。

● 體格檢查

● ● 檢查的目的是了解癥狀和體征，可初步判斷病情。

● 超聲多普勒檢查

● ● 可準確判斷靜脈內是否有血栓及血栓累及的範圍。

● 靜脈造影

● ● 是診斷下肢下肢靜脈血栓形成的“金標準”。

● 實驗室檢查

● ● D-二聚體升高可提示機體內有血栓形成。

● 醫生主要依據癥狀、體征、超聲多普勒檢查、靜脈造影及實驗室檢查做出診斷。

● 一側下肢突然發生腫脹，伴有疼痛、淺靜脈擴張、皮溫升高、股白腫或股青腫等癥狀。

● 查體示肢體下垂時腫脹和脹痛加重，抬高后減輕。局部有皮溫升高和深壓痛。局限在小腿部的下肢靜脈血栓形成，小腿腫脹且有深壓痛，作踝關節過度背屈試驗可致小腿劇痛（Homans征陽性）。

● 彩色超聲可顯示靜脈腔內強回聲、靜脈不能壓縮，或無血流等血栓形成的徵象。

● 實驗室檢查有D-二聚體升高等。

● 下肢靜脈血栓形成需與下肢動脈栓塞、急性瀰漫性淋巴管炎、淋巴水腫、急性小腿肌炎、腓腸肌撕裂等疾病鑒別。

● 僅通過癥狀表現不易區別，需到醫院就診，請醫生檢查和診斷。

● 醫生主要通過癥狀、體征、超聲多普勒檢查、靜脈造影及實驗室檢查排除其他疾病，做出診斷。

● 治療方法可分為非手術治療和手術取栓兩類，應根據病變類型和實際病期而定。

● 一般處理

● ● 卧床休息、抬高病肢，適當使用利尿劑，以減輕肢體腫脹。病情允許時，著醫用彈力襪或彈力繃帶後起床活動。

● 祛聚藥物

● ● 如阿司匹林、右旋糖酐、雙嘧達莫、丹參等，能降低血黏度，防治血小板聚集。

● 抗凝治療

● ● 抗凝藥物具有降低血凝功能，預防血栓形成、防止血栓繁衍，以利靜脈再通。通常先用普通肝素或低分子肝素靜脈或皮下注射，達到低凝狀態后改用維生素K拮抗劑（如華法林）口服。

● 溶栓治療

● ● 靜脈點滴鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑等，能激活血漿中的纖溶酶原成為纖溶酶，溶解血栓。

● 取栓術

● ● 最常用於下肢下肢靜脈血栓形成，尤其是髂-股靜脈血栓形成的早期病例，取栓術的時機應在發病後3～5天內。對於病情繼續加重，或已出現股青腫，即使病期較長，也可施以手術取栓力求挽救肢體。手術方法主要是採用Fogarty導管取栓術，術后輔用抗凝、祛聚療法2個月，防止再發。

● 經導管直接溶栓術

● ● 是腔內治療技術之一，適用於急性期中央型和混合型血栓形成。較經周圍靜脈給葯溶栓更安全。

● 下肢突然發生腫脹，伴有疼痛、淺靜脈擴張、皮溫升高等，影響生活和工作。

● 深靜脈血栓如脫落進入肺動脈，可引起肺栓塞。大塊肺栓塞可以致死，小的局限性肺栓塞表現為呼吸困難、胸痛、咯血、低血壓和低氧血症等，嚴重者發病急驟，可迅速處於暈厥狀態。

● 溶栓治療中最主要的併發症是出血。特別應警惕胃腸道、顱內出血。

● 血栓形成后綜合征是最常見、最重要的併發症，發生在下肢靜脈血栓形成后數月至數年。主要表現為下肢慢性水腫、疼痛、沉重，靜脈曲張、色素沉著、纖維變性，重者形成局部潰瘍，嚴重影響生活質量。

● 治療后的效果與是否出現併發症、發病原因的根治、患者的依從性等有很大關係。

● 如果患者的下肢靜脈血栓形成沒有併發肺栓塞，預后相對較好。

● 出現血栓形成后綜合征的患者需接受進一步治療。

● 物理方法包括鼓勵病人做下肢的主動運動和早期離床活動、抬高肢體、穿彈力襪、使用AV泵等。

● 藥物預防一般不推薦採用，但是為了阻止血栓形成可少量的用藥。常見的藥物包括祛聚藥物，如阿司匹林、雙嘧達莫等；小劑量肝素；低相對分子質量肝素；右旋糖酐40等。