結石性膽總管炎

膽總管內的結石

膽總管結石是指位於膽總管內的結石,大多數位膽色素結石或以膽色素為主的混合結石,好發於膽總管下端。根據其來源可分為原發性膽總管結石和繼發性膽總管結石。在膽管內形成的結石成為原發性膽囊結石,其形成與膽道感染膽汁淤積、膽道蛔蟲密切有關。膽管內結石來自膽囊者,稱之為繼發性膽管結石,以膽固醇結石多見。

病因


繼膽管石膽囊,膽囊石病展程細石,膽囊管降入膽總管或膽囊管管徑較為粗大,較大的結石也可先後進入膽總管。滯留在膽總管內的結石多數會引起各種兇險的病理損害,這實際上是膽囊結石病較嚴重的併發症。原發性膽總管結石是原發性膽管結石的組成部分,它可以原發於膽總管,也可以與肝內膽管結石同時發生,有時也可能由肝內膽管下降。單純的原發性膽總管結石可以引起嚴重的膽道併發症,若與肝膽管結石合併存在,病理損害更加嚴重。

臨床表現


膽管石臨床複雜,膽管梗阻伴急性化膿性膽管炎,在結石有效清除以前,癥狀反覆發作。膽管梗阻是決定性的因素,病情的輕重,進展的急緩和梗阻的程度(是否完全)和持續的久暫,膽道感染的嚴重程度,肝臟損傷的程度和範圍與是否有併發症等有密切關係。
膽管石典型臨床腹絞痛穿背痛,寒戰、高熱和隨後發生的黃疸三大組癥狀;若膽管下端梗阻完全,膽囊管通暢,膽囊壁尚未纖維化萎縮,表現右上腹有腫大壓痛的囊性包塊;肝臟呈對稱性、瀰漫性腫大、壓痛;患者表現弛張性高熱,肝細胞損害和膽汁淤滯的表現等一系列中毒性癥狀,總稱為急性梗阻性化膿性膽管炎。若就診較晚或未予及時有效解除梗阻,感染進一步加劇,全身毒血症和中毒性休克致重症急性梗阻性化膿性膽管炎(ACST)導致嚴重的併發症甚至危及生命。

鑒別診斷


原發性膽總管結石與繼發性膽總管結石的不同點:
1.原發性膽總管結石
是以膽色素為主要成分的混合性結石,棕色、易碎,不定形顆粒物堆聚在膽管內形成;發病年齡輕,一部分患者曾“吐蟲”或膽道蛔蟲病史。
2.繼發性膽總管結石
來源於膽囊內結石的下降,是膽囊結石病的併發症,而且膽囊本身已存在種種病損和(或)其他併發症,因而功能不完全或完全喪失功能。
3.其他
每次膽囊結石嵌頓,膽囊管阻塞和膽囊炎發作時,這種功能發生紊亂,同時還反射性引起膽管下端括約肌的痙攣、水腫致局部缺血和局部炎症發作,致肌纖維透明性變,若在排石過程中的有局部組織損傷,都漸次引起不斷在修復過程中的括約肌纖維化縮窄,因而加重了繼發性膽管結石急性阻塞膽管炎發作的程度。在急性發作期后的間期常致上腹不適,而在膽囊切除后,即使膽管內未留結石,亦可出現右上腹絞痛,低熱和輕度短暫的黃疸,常經對症處理后緩解而忽視了這一常見病變,被冠之以“膽道術后綜合征”從而模糊了病變的存在,延誤了及時的診治。原發性膽管結石,結石梗阻后反覆發作的炎症損害和膽道高壓,高位膽管常多有狹窄形成,而膽管下端的炎性損害在部分患者則常表現括約肌弛緩,類似於閉鎖不全,腸液反流,使膽道感染髮作更加頻繁,也難以有效控制,這在臨床上也是施行膽總管橫斷,另行膽-腸通路重建的原因和理由。

治療


膽總管結石患者多因出現疼痛、發熱或黃疸等急性膽管炎發作時就診。急性炎症期手術,難以明確結石位置、數量和膽道系統的病理改變,不宜進行複雜的手術處理,需要再手術的機會較多。但若梗阻和炎症嚴重,保守治療常難以奏效。因此急診情況下恰當掌握手術與非手術治療的關係,具有重要性。一般情況下,應盡量避免急診手術。採用非手術措施,控制急性炎症期,待癥狀緩解后,擇期手術為宜。經強有力的抗炎、抗休克、靜脈輸液保持水、電解質和酸鹼平衡、營養支持和對症治療,經皮肝穿刺膽道引流或經內鏡乳頭切開取石,放置鼻膽管引流減壓,多能奏效。經非手術保守治療12~24小時,不見好轉或繼續加重,如持續典型的Charcot’s三聯征或出現休克,神志障礙等嚴重急性梗阻性化膿性重症膽管炎表現者,應及時行膽道探查減壓。膽總管結石外科治療原則和目的主要是取凈結石、解除梗阻,膽流通暢,防止感染。