鎖骨下動脈狹窄

絕大多數鎖骨下動脈病變是動脈粥樣硬化造成的。由於左鎖骨下動脈是由主動脈弓直接發出，所以病變多位於左側。其次是各種動脈炎，先天性動脈畸形（主動脈弓狹窄，鎖骨下動脈發育不良），外傷以及牽涉到鎖骨下動脈的血管手術等。鎖骨下動脈閉塞后，在基底動脈和鎖骨下動脈之間，存在著一種逆向壓力差，當壓力差相當於體循環收縮壓的10%時，椎動脈血液停止並逆流向鎖骨下動脈，以至於不但上肢而且腦部供血有不同程度下降。

隨著病情的發展，機體代償血流自椎動脈或頸動脈由Willis環送至基底動脈，但當肩部、上肢活動時增加了額外的血供需要，就會自椎-基底動脈“竊取”更多的血液，間接造成腦血供不足，從而產生一系列上肢和腦缺血的臨床表現。

1、患有鎖骨下動脈狹窄的病人最常出現的癥狀是短暫性腦缺血發作，表現為突然發生的頭暈、一側面部、肢體無力或麻木，或者短時期內言語困難、眼前發黑（常為一過性的單眼黑蒙），或者出現一過性的意識喪失、遺忘等。

2、對於突然起病的肢體麻木、無力和視力障礙、一側不全偏癱和感覺障礙病因不明者，以及既往發生腦卒中形成後遺症等，都應懷疑患有鎖骨下動脈狹窄。體檢發現頸動脈雜音但無癥狀者，也應考慮患有鎖骨下動脈狹窄。

3、輕度的鎖骨下動脈狹窄一般無明顯的臨床癥狀，但狹窄達到一定的程度后，由於血供不足或者微小斑塊、血栓脫落會出現相應的臨床表現。

4、突然手上抓著的筆、筷子等東西掉落，講話時不自覺地流口水或突然發獃，突然的眼前一發黑伴有頭昏，不自覺地尿濕褲子等，精神不濟呵欠連連等。這些在醫學上統稱為短暫性腦缺血發作（也就是俗稱的小中風）。癥狀能反覆發作，少則數周至數年發作一次，多則一日多次發作。至於具體出現何種表現，是與病變的具體血管分支有關。

5、如果出現以上癥狀卻沒有引起足夠的重視，未能及時診治，隨著頸動脈狹窄程度的加重最終會引起持久性腦缺血。更嚴重的則是猝然昏倒，不省人事，伴口眼歪斜、半身不遂、說話困難、抽搐、痴獃、失語、失明等等甚至危及生命。最後提醒中老年人如出現表現，千萬及時至醫院就診，並且別忽略了鎖骨下動脈狹窄的檢查。

1、體格檢查：如患者出現無力、麻木、肢體發涼等上肢缺血癥狀，或出現頭暈、眩暈等椎基底動脈缺血癥狀，應引起注意。如發現一側脈搏減弱或消失，雙側血壓不對稱，差異超過20mmHg提示一側鎖骨下動脈狹窄或閉塞，有時聽診可發現血管收縮期雜音。

2、超聲多普勒檢查：對於閉塞性病變，多普勒檢查可以發現遠端鎖骨下動脈血流流速減慢以及椎動脈的反向血流，提示椎動脈竊血。對於狹窄性病變，可發現狹窄遠端血流流速加快，有時亦可通過壓力試驗誘發椎動脈竊血。彩色多普勒診斷椎動脈竊血的準確性超過95%。另外，介入治療術后也應該做超聲多普勒檢查對患者進行隨訪，觀察血管的通暢性及椎動脈血流。

3、CTA及MRA：CTA和MRA檢查是明確診斷的重要手段，其可以清晰判斷病變部位，狹窄程度以及閉塞遠端血管的情況，對於鈣化病變的診斷優於DSA動脈造影，其診斷的特異性達到99%，同時對椎動脈的發育情況可做出明確判斷，為下一步治療方案的制定提供重要參考。

4、DSA動脈造影：DSA檢查可以在檢查局部病變，明確診斷，同時可以進行顱內血供的詳細評估，但由於其有創性，患者常不易接受，一般不作為常規診斷手段。但在可疑的病例及介入術前判斷證實椎動脈竊血逆流有重要價值，應進行檢查。

內科保守治療的目的是減輕腦缺血的癥狀，降低腦卒中的危險，很好地控制現患的疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血症及冠心病等。內科保守治療包括以下幾個方面：

(1)降低體重。戒煙。限制酒精消耗。

(2)抗血小板聚集治療。許多隨機的、前瞻性多中心的大型臨床試驗已證實，抗血小板聚集的藥物可以顯著降低腦缺血性疾病的發生率，臨床上常用的藥物為阿司匹林、噻氯匹定等。

(3)改善腦缺血的癥狀。定期的超聲檢查，動態監測病情的變化。

頸動脈狹窄外科治療目的是預防腦卒中的發生，其次是預防和減緩TIA的發作。標準的手術方式為頸動脈內膜切除術。頸動脈內膜切除術於1954年開始實施，最初的一些嘗試顯示效果不佳，隨著技術的不斷改進，其併發症越來越少，到20世紀80年代中期美國每年約有10萬人接受CE手術。還有腦神經損傷、傷口血腫感染、術后高血壓、術后高灌注綜合征等；心肌梗死、低血壓的發生率很低。

1、頸動脈經皮腔內血管成形術經皮腔內血管成形術是一種比較成熟的血管再通技術，它主要通過充盈球囊對狹窄段血管由內向外擠壓，使血管壁發生斷裂損傷而達到擴張目的。該技術目前已廣泛應用於全身各處血管疾病，如腎動脈、髂動脈、冠狀動脈等。相對於其他血管疾病，PTA在頸動脈狹窄應用進展較慢，一是因為技術原因如PTA的操作途徑較複雜，另一方面擔心併發症如血管破裂、栓子脫落造成腦梗死等。

2、頸動脈支架成形植入術PTA治療血管狹窄雖然取得了一定的效果，但仍存在術中內膜撕裂、術后血管彈性回縮及再狹窄等問題，

3、PTA、頸動脈支架植入術和CE的比較CE的有效性已被幾個大的臨床試驗所證明，但它也有一定的局限性：

總之，三種治療方法各有優缺點，應當進一步研究以豐富頸動脈狹窄疾病的治療手段。

1、一些嚴重頸動脈狹窄病人可以表現為頭暈、眼花、記憶力減退等腦缺血癥狀。

2、高危人群：50歲以上，吸煙、伴有高血壓、糖尿病、動脈硬化、肥胖等。

3、小卒中癥狀：表現為常突然發作，頭昏目眩；一側眼暫時性發黑；一側胳膊、腿發麻無力；說話不清等，這種癥狀出現可僅數分鐘，也可數小時，但在24小時內完全消失。

4、較長時間的或永久性的神經系統損害——腦卒中。