法國航空447號班機

飛機失事事件

法國航空447號班機原定由巴西里約熱內盧加利昂國際機場飛往法國巴黎戴高樂機場。2009年6月1日,該航班一架空中客車A330-203客機(註冊編號:F-GZCP),格林尼治時間2009年5月30日從巴西里約熱內盧起飛,飛往法國巴黎途中遭遇惡劣天氣,6月1日凌晨在大西洋上空神秘失蹤,乘客216人、機組成員12人無一生還。

6·1法航客機墜毀事件是指法國航空公司447號航班客機的墜機事件。2009年6月1日,法國航空公司一架從里約熱內盧飛往巴黎的447號航班空客A330客機失蹤。經過搜索,6月8日後發現第一片殘骸;2011年,才找到飛機FDR和CVR;2012年,才完成空難報告。

結構配置


航空號班型號空客-型,-型噴射引擎,製造商系列號,飛註冊編號-,首飛,飛,客曾廠規模修。
,該客曾戴高樂機場與一架同屬法國航空飛機註冊編號為F-GTAM的空中客車A321-211型客機在跑道上發生碰撞,兩架客機受損不大。

天氣條件


洋況,包括沿熱聚區()系列雷暴。飛徑周圍區域析顯示,飛消,洋約尺(,米)尺流系統。,號飛遇微湍流。
商業航空運輸人員在這方面經常遇到這種風暴。隨著飛機在其自動化系統的控制下,佔用駕駛艙的主要任務之一是通過ITCZ監視飛行進度,使用車載天氣雷達來避免重大動蕩的地區。十二個其他航班或多或少地分享了447號航班在事故發生時使用的相同路線。

乘客資料


該航班搭載228名人員,包括3名飛行員、9名機組人員、1名嬰兒、7名兒童、82名女性乘客以及126名男性乘客。根據法國航空所提供的官方乘客資料,乘客當中大多為巴西人以及法國人。
法國航空447號班機
法國航空447號班機
該航班機長馬克·迪布瓦(Marc Dubois)罹難時58歲,1988年加入法國航空,有將近11000小時的飛行經驗(駕駛空中客車A330時間為1700小時);兩名副駕駛為大衛·羅伯特(David Robert,6500小時飛行經驗)與皮埃里-凱德里克·博南(Pierre-Cedric Bonin,3000小時飛行經驗),分別為37歲及32歲。空難發生前,杜波依斯原本在休息室,收到呼叫後進入駕駛艙後座。羅伯特位於左駕駛座輔助飛行,博南在右座負責駕駛飛機。
國籍乘客機組人員合計
法國611172
巴西58159
德國26--26
義大利9--9
中國9--9
瑞士6--6
黎巴嫩5--5
匈牙利4--4
挪威3--3
斯洛伐克3--3
摩洛哥2--2
波蘭2--2
西班牙2--2
美國2--2
阿根廷1--1
奧地利1--1
比利時1--1
加拿大1--1
克羅埃西亞1--1
瑞典1--1
合計21612228
已確認班機上9名中國乘客全部身份,分別為禚佳春,上海人,男,27歲,是華為技術有限公司員工;陳慶偉,浙江人,男,35歲,是巴西投資移民申請者;肖翔,男,中國科學院工程熱研究所副研究員;另有6名遼寧省本溪鋼鐵集團公司前往巴西考察的經貿代表團,分別為:李明文,男,44歲,總經理;張慶波,男,經理助理、製造部部長;孫連有,煉鐵廠廠長;申作冰,男,原燃料處處長;高星,女,該公司國貿公司經理以及陳持平,女,國貿公司遼本公司副經理。
愛爾蘭確認航班上有三名剛從醫科畢業的女性愛爾蘭公民,其中各自來自貝爾法斯特都柏林以及蒂珀雷里郡
瑞典宣布,航班上有三名瑞典公民,其中一名是居住在挪威的女性,其餘兩名是居住在巴西的23個月大的兒童,然而根據法國航空提供的乘客名單顯示,機上僅有1名瑞典乘客。
米其林公司證實,447號班機上有兩名巴西籍公司高層(一名公司總經理以及一名資訊科技部門主任)以及一名部門總監;另一方面,德國重工業公司蒂森克虜伯股份公司(ThyssenKrupp AG)證實一名德國籍董事長被列入447號航班乘客名單中。
義大利方面證實,班機上有三名來自特倫托自治省的乘客,皆為收到當地的一家慈善組織的捐助前往巴西旅遊。
三名挪威籍乘客年齡分別為35歲、37歲以及58歲,都是來自挪威國家石油海德魯(StatoilHydro)的員工,與兩名巴西籍同伴登機。
航班上的唯一一名土耳其乘客是一名豎琴演奏者,同時是一名土耳其Anadolu大學的教授。
加拿大外交部證實一名49歲出生於安大略省圭爾夫的加拿大乘客,任職法國可口可樂公司主管。

行動


事發經過

班機在里約熱內盧5月31日晚上10時03分(UTC)時間起飛,原定於6月1日上午9時10分到達巴黎,6月1日凌晨1時33分,客機報告稱即將在50分鐘內進入塞內加爾的空中管制區域(經緯度:4°0′18″N29°59′24″W/4.005,-29.99),而班機正位處巴西東北海岸565公里(經緯度:1°21′39″S32°49′53″W/-1.36083,-32.83139),而當時客機以巡航高度為35000英尺,空速為467節(每小時840公里)的飛行速度飛行。1時48分,班機離開巴西大西洋空中管制區域。2時10分,地面控制台首次收到來自客機飛機通信定址與報告系統(ACARS)自動發出的故障信息,指客機皮氏管、第一飛行控制系統故障,即因為大氣資料慣性基準系統(AirDataInertialReferenceUnit)故障導致自動駕駛系統(Autopilot)以及自動推力系統(Auto-thrustSystem)關閉,隨後空中防撞系統切換至模式、電傳操縱系統進入備用模式。1分鐘后,客機再次發出後備導航系統內綜合感測器結構(IntegratedSensorisStructure)、附屬飛行管理系統內慣性基準組。2時13分,指兩個獨立的空中資料分析系統運作異常,以及來自飛行管理系統發出的指第一以及第二飛行電子控制系統。2時14分,地面控制台收到最後一段信息,指機艙增壓系統異常,而客機處於經緯度為3°34′40″N30°22′28″W/3.5777,-30.3744。其後飛機失去聯繫。
兩小時后,塞內加爾空中管制嘗試聯繫這架班機,但聯繫不上機組,隨後通知法國航空。到了應該到達法國空域時,空管員還是無法聯繫到飛機。隨著飛機預計到達時間上午11點10分過去,燃料應該已經耗盡,法航開始通知乘客家屬,飛機可能在海上墜毀。
在一架從利馬飛往馬德里的西班牙彗星航空974航班上有一名副駕駛以及一名乘客在447號班機失事推測海域2000公里以外(經緯度:7°N49°W)發現一道強烈白光在6秒內垂直墜入海中,隨後班機飛行員回報給西班牙民航當局。

救援行動

巴西空中管制中心在凌晨2時20分聯繫達喀爾的空中管制部門,告知班機在兩地空管交接時失去無線電聯繫。巴西空軍隨即在費爾南多·迪諾羅尼亞群島(Fernando de Noronha)附近展開搜索。軍方稱,維德角雷達站無法追蹤航班飛越大西洋時的飛行蹤跡。法國空軍同時派出在達喀爾空軍基地的一架布瑞圭大西洋式長程偵察機(Breguet Atlantic)展開搜索,當晚,巴西軍方再派出一架C-130運輸機以及一架巴西航空工業公司R-99偵察機參與搜索。隨後,法國航空447號班機在巴黎機場管理局(Aéroports de Paris)網頁航班名冊上被刪除 6月1日晚上7時,西班牙空軍派出EDS CASA CN235型海上巡邏機在維德角附近協助搜索。
法國航空方面表示,該次事故可能會演變成一場災難,推測班機上乘客已經全數遇難。同時表示客機有可能被雷電擊中,但因此而造成墜毀的可能性很低,事發前後各有一架德國漢莎航空的客機與貨機飛越失事區域。法國經濟、財政和工業部長讓-路易·博洛稱要持最壞的打算。法國總統薩科齊表示對事件感到“深切擔憂”,並要求法國相關部門全力搜救,隨後,薩科齊稱失事班機上的乘客生存機會渺茫。有航空專家稱,客機可能在飛行途中遇到災難情況而快速墜海,若客機仍未墜海,客機燃料預計已經完全耗盡。
法國當局在隨後要求美國國防部提供衛星協助。2009年6月1日,巴西航空通信中心(Brazilian Aeronautical Communications Center)表示在447號班機自動發出信號後半小時,一架從歐洲飛往巴西的巴西天馬航空客機在費爾南多·迪諾羅尼亞島1300公里附近發現橘紅色亮光,懷疑是失事客機,巴西軍方隨即派遣兩架直升機前往所彙報區域搜索。另一方面,法國海軍在6月2日派出兩艘巡邏艦前往預計搜索地點,一架E-3空中預警機在當天下午3時起飛,協助早前已派出的布瑞圭大西洋式長程偵察機以及獵鷹50噴射機(Dassault Falcon 50),同時也派出一艘攜有兩艘可以下潛到6000米深小型潛水艇的法國搜救船。但惡劣的天氣以及達法國國土面積5倍的搜索區域使搜索工作遭受極大困難。
在塞內加爾海岸附近發現部分殘骸,但不能確定殘骸的來源,而隨後一艘法國貨船在早前巴西天馬航空所發現橘紅色亮點海域發現漂浮的殘骸。6月2日,巴西空軍在費爾南多·迪諾羅尼亞群島東北650公里聖彼特與聖保羅岩附近發現海面有漂浮物如飛機座椅、救生圈、金屬管等,同時海面漂有航空燃油的痕迹,隨後巴西軍方證實空軍以及法國貨船所發現的殘骸來自447號班機,並宣布班機已經墜毀。巴西代總統阿倫卡爾(José Alencar)在當天晚間簽署法令,全國哀悼三天。
然而巴西方面在所發現的碎片並非來自447號班機,而油漬也並非來自客機,可能來自非法飛機或貨船,客機依然失蹤。6月6日,巴西空軍宣布在離海岸約1100公里處,發現兩具乘客遺體、有該航班機票的行李箱、裝有電腦的背包,及可能是該班機上的座椅。
6月7日尋找法國航空447航班終於有了線索,巴西軍方表示,他們已經找到一批飛機殘骸,包括垂直尾翼,還有29名機上乘客和機員的遺體;而且他們從殘骸上的編號,確認這就是失蹤法航班機所有。

調查分析


因為客機墜毀原因不明,法國民用航空安全調查局(法語:Bureaud'Enquêtesetd'AnalysespourlaSécuritédel'Aviationcivile英語:BureauofEnquiryandAnalysisforCivilAviationSafety)接手調查工作,客機殘骸處於水下3000米深的海床,並且海床地勢崎嶇,因此當局對尋獲客機飛行記錄器的可能性並不樂觀。
2011年5月2日,法國民航安全調查分析局宣布,這架失事法航客機2個黑匣子均已成功找回,將有利於為該起此次事件提供大量所需數據。
法國民航當局2011年5月16日宣布,2009年法航的客機黑匣子中的飛行數據已全部提取成功,該周末將由法國民航安全調查分析局(BEA)展開分析。由此,這樁事件的調查或將迎來質變式的進展。2009年6月,法航的447號航班從巴西里約熱內盧飛往巴黎途中,發生事故墜入大西洋,機上228名乘客和機組人員全部遇難。
法國民航安全調查分析局發表聲明說,經過對黑匣子的開啟、提取、清洗和烘乾工作后,黑匣子中的記憶卡數據已全部成功恢復,該局將下載全部紀錄,展開“詳盡和深入”的調查。預計調查將持續數周,今年夏季當局將對外界公布全面的書面調查報告。
已找回的數據包括墜機之前最後2小時內駕駛室的全部錄音。
雖然調查人員沒有對墜機原因做出明確結論,但中期調查顯示,這架空客A330主要用來測量飛機速度的空速管事發時可能結冰了。
自從這起墜機慘劇發生后,空客公司更換了更新型號的空速管。法航飛行員工會和部分家屬指責法航公司接收安全警告的速度太慢,法航與空客公司均堅稱做出了恰當反映,並都在等待法國民航安全調查分析局的調查報告出爐。
這架的空中客車A330-203型飛機在墜入大西洋前曾進入強氣流區域,飛行員在不到1分鐘之內收到了數個不同的航行速度信息。其中一名飛行員曾提到了“速度突然急劇下降”。
黑匣子解讀的信息表明,飛機前曾突然失速3分30秒。
在黑匣子停止記錄前約2分30秒時,一名駕駛員曾向同伴說:“已經沒有任何有效地顯示數據”。而在此前,兩名駕駛員已經通知全體乘務人員航班將進入強氣流區域。
副駕駛羅伯特曾向正在進行駕駛操作的同事伯寧說:“要進入一個不穩定的區域了,你得小心點。”事故發生前,該架航班的機長杜波依斯正在休息,他的同事們經過數次呼叫后機長回到駕駛艙,但據調查,直到飛機墜毀,機長都沒有重新駕駛飛機。
在類似的航班中,駕駛人員由機長和兩名副駕駛組成。三個駕駛人員可以輪流休息,但是不休息的兩名駕駛員必須留在駕駛崗位上。
自從黑匣子被找到后,人們希望能解讀出。法國民航事故調查分析局承諾在7月底以前公布一份詳細的調查報告。
法國司法部門目前正以過失殺人罪名對空中客車公司和法航進行調查。

調查原因


天氣
在客機墜毀之初,法國航空稱客機有可能因被雷擊而墜毀,但有分析稱因此造成墜毀的可能性非常低,因為客機機身能分散雷擊所帶來的電流,並透過機翼上的放電刷釋放電流。而根據客機墜毀前12分鐘的天氣衛星圖像,英國《泰晤士報》分析員稱,在穿越長達125公里的亂流及暴風雨帶時,有可能會造成機身結冰因而造成客機電子系統故障。而美國衛星氣象研究合作研究所(The Cooperative Institute for Meteorological Satellite Studies)所提供的衛星圖片顯示, 客機航道上曾有多個暴風區域。
機械故障
2009年6月6日時,相關調查人員指出:該架飛機有多重機械故障,包含了接收天氣及飛行速度等數據的 "皮氏管" 。而空難前空中客車曾告知法航空中客車A330客機所使用之皮氏管必須更換,但該架飛機失事前仍尚未更換皮氏管 空中客車於6月5日再度提醒法國航空駕駛該公司之機師重新閱讀2001年7月的文件,該文件指出:皮氏管一旦故障,飛行速度讀取錯誤以致自動飛行系統(AFS)停止后的應變程序。
炸彈恐嚇
2009年5月27日,在空難發生前數日,法國航空收到一通電話恐嚇,指一班從布宜諾斯艾利斯飛往巴黎的法國航空客機裝有炸彈。當局隨即在布宜諾斯艾利斯埃塞薩皮斯塔里尼部長國際機場延遲該航班90分鐘起飛以作搜尋,但並沒有在此班機上發現任何爆炸物,隨後獲准班機起飛。而法國政府不排除恐怖襲擊的可能,但並沒有任何組織承擔責任。而巴西國防部認為客機失事海面上漂有油漬,客機在墜毀前可能並沒有發生爆炸。
客機可能在穿越惡劣天氣時飛行速度不正確。在穿越亂流時應以VRA速度(即顛簸氣流速度),而並非超越VB速度(即客機設計飛越強風時的最大飛行速度)飛行。在空難發生后,空中客車對所有空中客車A330運營商發出對於飛行惡劣天氣時所需速度方面的忠告。
飛機自由落體式地砸向海面
更糟糕的是,空客A330的自動飛行控制系統在這種情況下自動換成了緊急程序。飛機電腦通常會監督飛行員的所有行為———至少在感應器能提供可靠數據的情況下。當速度讀數缺失,電腦幹脆開始罷工。空客的自動控制系統的確是有些複雜,但也非不能控制,只是因為當時飛行員已經有些慌亂。
目前還不知道在最後的時候,究竟是誰在控制飛機,是經驗老到的機長杜博伊斯,還是兩位副機長之一?事實上,有證據顯示,墜機時機長並未在駕駛艙里。他的屍體在海中被發現。而他的兩位副機長沉到了海底,身體依然被綁在座位上。這說明杜博伊斯沒有系安全帶。和許多航空公司不同的是,法航的慣例是,當機長不在時,兩位副駕駛員中比較不熟練的一位將坐在機長的位置上。較有經驗的副駕駛仍然坐在駕駛艙右側的位置。在正常情況下,這不會構成問題,因為A330的安全措施十分完善。
在空速指示器失靈后不久,飛機失控、失速、迅速下落。飛機直到墜毀前最後一秒還完好無損,超過200噸重的金屬、塑料、煤油和人體撞擊海面,法醫報告詳細地描繪了撞擊的巨大力量:肺被撕碎,骨頭破碎。一些乘客被安全帶切成了兩截。多數打撈起來的殘骸面積不超過1平方米。切割線呈明顯角度,顯示飛機並非垂直墜入海里,而是以機頭向上略微傾斜接近水平的角度砸向大海。

事件報告


兩方責任

失事後3年多時間內,調查人員花費將近兩年時間打撈客機“黑匣子”,又用一年時間分析各種數據,最終於5日發布終結報告。3年間,法航F447航班失事原因的說法不一,真相撲朔迷離。法航和空客爭吵不休,互指對方應當承擔主要責任。
最終報告把責任一分為二,技術因素歸咎於製造商,人為因素歸咎於運營商。
報告認定悲劇始於客機的空速管失靈。空速管安裝在機體外部多處位置,用於測定飛機航速等重要數據。
高空低溫形成的冰晶堵塞空速管,致使無法讀取航速數據,客機自動駕駛系統自動停轉,警報系統響起。
自動駕駛系統停轉后,發動機停轉,客機發生急墜。機長正在休息艙休息,兩名副駕駛員本該手動駕駛飛機,恢復控制,但他們未能搞清楚狀況,當機長返回駕駛艙時,客機已處於失控狀態,三人無力回天。
調查人員沒法搞清楚為何機組人員沒有能夠對警報作出正確和及時反應,只能猜測,他們沒有聽懂這種警報聲代表的故障含義,或者他們聽懂了但在操作時過於謹慎而不夠果斷。

各有建議

新聞發布會上,主導這次調查的民航安全調查局局長讓—保羅·特羅阿代克宣讀報告、劃定責任並提出建議。
特羅阿代克說,兩名副駕駛員根本沒有意識到客機發動機停轉,根本沒有能力重新控制正在急墜的飛機。他說,只有經驗豐富、頭腦清晰的飛行員才能了解真實狀況,重新獲得對飛機的控制權。
“這次事件中,機組人員處於一種對飛機幾乎完全失控的狀態,”特羅阿代克說。
對客機製造商,最終報告提出改進建議,要求撤換由法國泰雷茲公司生產的同型空速管。事實上,法航F447航班失事後,空客已棄用和更換那一型號的測速配件。
對客機運營商,最終報告強調飛行員培訓的重要性。“培訓飛行員、讓他們更好了解在非正常狀況下的飛機系統至關重要。”

親屬不滿

最終報告發布后,空中客車公司發表聲明,承諾採取一切必要安全措施。“公司將採取一切措施,為共同優化航空安全作出努力,”空客說,“就空速管速度感測器,已在工程層面作出改進。”
法航先前堅持的態度是,飛行員沒有錯,因為報警系統有故障。
已提前向遇難者家屬通報了報告內容。按法新社的說法,大多數家屬並不滿意,主要原因是他們認為調查人員把主要責任推卸給了已經死亡的飛行員。
“有點失望,”德國人芭芭拉·克羅若說,“調查組認為飛行員犯錯是唯一原因。”
代表巴西遇難者親屬聽取報告的慶子·馬里尼奧說:“他們給的印象是,他們總是在說人為錯誤,但根本不相信。”
客機失事後,法國民航安全調查局主導事故原因調查,司法部門則從法律角度分析責任,分析報告預計下星期發布。司法部門的調查分析同樣認為責任需由人為因素和技術故障“平分”。
這一知情人士說,司法調查報告總計356頁,主要調查結果是,“空速管失靈”和“機長未能司職”。

空難報告


通過2年多的搜索、打撈、以及黑匣子回收破譯處理,法國民航安全調查分析局2012年7月5日,公布了最終調查報告。指出,技術隱患和人為因素導致3年前從巴西里約熱內盧飛往法國巴黎的法國航空公司AF447航班失事。 
法國民航安全調查分析局在當天公布的報告中指出,飛行員的不當操作和空客A330機型的技術隱患是導致這一事故的主要原因。 
調查人員認為,飛行員對緊急情況的認識與處理不當,缺乏應對緊急情況的訓練。這項調查的負責人阿蘭·布亞爾說:“機組人員對當時發生的情況幾乎完全失控。”此外,調查人員還指出,空客A330機型的製造商空中客車公司也要承擔技術責任。為避免這類悲劇重演,該局在報告中提出了41條安全建議。

事後


法航在此後不久將由里約熱內盧飛往巴黎戴高樂機場的航班編號,從AF447更改為AF445。
此次航班失事被加拿大的Cineflix公司拍攝成為紀錄片《AirCrashInvestigation》第12季第13集:“AirFrance447:Vanished”。