泌尿繫結核

泌尿繫結核症是全身結核病的一部分，多數繼發於肺結核，少數繼發於腸結核或骨關節結核。可累及腎、輸尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊、睾丸、輸精管、輸卵管等部位。

放射學診斷泌尿生殖器官結核的病理基礎如下：結核桿菌經血或淋巴播散到泌尿生殖系時，常先累及腎皮質。在適宜生長的條件下形成乾酪壞死灶，繼而發展至腎髓質，在腎乳頭部發展成乾酪壞死灶，隨後蔓延至腎小盞形成結核性空洞，即出現腎結核典型癥狀，結核病變隨尿路可蔓延到泌尿生殖系統各部。

典型的癥狀是尿頻、尿急、血尿或膿尿。全身癥狀可有體重減輕、低熱、乏力或貧血。也可無任何癥狀而在尿常規檢查時才被發現。

平片

（1）腎實質鈣化是主要所見，其鈣化灶密度較低，不甚清晰，是由於乾酪壞死物質內有少量鈣鹽沉積所致。鈣化灶可很小，單發，也可分散而多發。當出現全腎鈣化，腎可萎縮變小，腎功能很差或無功能，這種全腎瀰漫性鈣化稱為“自截腎”，常見於晚期腎結核。

（2）輸尿管鈣化：沿患結核的輸尿管零散鈣鹽沉著。

（3）膀胱鈣化：多在膀胱壁上有緻密影。

（4）前列腺、精囊、輸精管也有散在或彎曲的緻密線點狀陰影。

（1）腎結核累及腎錐尖端后尿路造影開始顯示早期改變，表現為某盞有輕度模糊不規則的外形。病變繼續擴大，則腎小盞也擴大並伴有不規則的破壞，說明腎錐體及皮質已發生糜爛壞死，病變進一步發展，腎盞外形如羽毛狀或蟲蝕狀壞死，盞外可見已有造影劑進入，甚至受累的腎盞與空洞之間的瘺道也可看見。

（2）腎結核晚期可見腎內有廣泛的乾酪壞死空洞，呈大而不規則的造影劑可充盈的破壞灶，此種空腔在增強的CT圖像中顯示更為清楚，腔內積膿液，呈水樣密度，且不增強。廣泛的腎結核破壞，同時有修復作用，大量鈣鹽沉積在腎乾酪壞死灶，可成無功能的腎，稱“自截腎”。

（3）輸尿管結核早期表現為輸尿管擴張，邊緣呈蟲蝕狀，這是由於結模侵犯了輸尿管肌層引起張力失調及多發潰瘍所致。繼而輸尿管壁增厚變粗，失去彈性，蠕動消失。當有較大量纖維化瘢痕變形時，輸尿管腔狹窄或狹窄與擴張交替出現，表現為串珠狀、螺旋狀，最後可成一短而僵直的細管，甚至完全閉鎖，均伴有患側腎積水。

（4）膀胱結核多由於上尿路結核下行蔓延引起。在膀胱輸尿管交界處出現模糊不清邊緣不整現象，容積也減少，痙攣及纖維化，出現“小膀胱征”。有時可見膀胱壁上出現片狀鈣化灶。若膀胱結核累及健側膀胱輸尿管口，引起括約肌閉鎖不全，發生尿迴流現象，即形成健側腎積水現象。

（5）泌尿系統結核可播及生殖器官，在男性為前列腺、精囊、附睾、輸精管，這主要是通過腎結核尿中的結核桿菌經后尿道前列腺小管和射精管口進入前列腺和精囊，再由輸精管至附睾及睾丸，也可通過血行播散至這些器官。

早期不能發現。中晚期可顯示：

①結核空洞：單或多個液性暗區，邊緣不光滑，內有散在光點。

②腎實質鈣化：小者呈小光團伴聲影，大者全腎鈣化，顯示密集的弧形光團伴后聲影。

③病變廣泛成為膿腎時，出現腎積水聲像。

④腎包膜模糊或腎縮小變形。

泌尿繫結核的鑒別診斷：

（1）腎及輸尿管結核引起的鈣化應與結石相鑒別。後者密度高，可移動，位於腔內。

（2）精囊鈣化多為結核性，前列腺結核的鈣化應與結石相鑒別。

（3）結核性腎積水應與非結核性積水鑒別。

泌尿繫結核是全身性疾病。故須重視全身的治療。包括營養、環境、休息、醫療體育等。現代化學治療的進展，使泌尿繫結核的治療原則有所改變，以藥物治療為主，配合必要的手術治療。早期泌尿繫結核病變較輕，範圍局限。在正確使用抗結核藥物治療后，多能治癒。只有在腎臟破壞嚴重或泌尿系統有嚴重併發症，如輸尿管狹窄、膀胱結核性攣縮伴對側腎積水時，才需要手術治療。手術旨在去除不可修復的破壞病灶，解除梗阻，搶救腎功能。

腎切除術適用於廣泛破壞的一側腎結核，或結核腎伴嚴重繼發感染而喪失功能者，此時可將病腎切除。雙腎結核並不是手術的絕對禁忌，一側腎結核破壞無功能，另一側病變較輕仍可將破壞嚴重的一側腎切除。

腎部分切除術適用於結核病灶局限於腎一極而藥物不能治癒，同時腎盞和輸尿管均無改變者。若唯一有功能的腎需作腎部分切除時，則應保留2/3的腎組織以免引起腎功能不全，適應症必須嚴格掌握。由於藥物治療的進步，部分腎切除已極少應用於腎結核的治療。

腎病灶消除術適用於腎實質內完全閉合或引流不暢難以癒合的結核性空洞。腔內充滿乾酪樣物質者，藥物治療常不能奏效，且為潛伏感染的來源。通過切開清除，可防止膿腫擴大或破潰，並可保留未受損害的腎組織。

腎結核併發嚴重膀胱結核伴對側腎積水或雙腎結核功能不良者，治療上較為複雜，應積極搶救，盡量保存腎組織，恢復腎功能。

常用的抗結核藥物有利福平、異煙肼，吡嗪醯胺、乙胺丁醇及鏈黴素等。一般都選用二種或三種藥物聯合應用效果較好，可延緩耐藥性的出現並減少毒性反應。應用利福平、異煙肼、吡嗪醯胺三者合用可將療程縮至6個月至1年。

早期結核病變未波及膀胱時，正確應用抗結核葯和手術治療應能治癒，治癒率可達90～95％以上，若伴有嚴重膀胱結核造成對側腎積水或兩側腎結核致使腎功能衰竭時，可死於尿毒症。其預后取決於:①全身情況和泌尿系以外的結核病狀況；②膀胱結核病變的輕重；③對側腎臟病變和功能情況；④治療的時機和治療的正確性包括藥物的選用，病人對抗結核藥物的耐受性和結核桿菌的敏感性以及尿路有無梗阻等因素。

泌尿繫結核的根本措施是預防肺結核。重視肺結核和其他結核病患者的尿液檢查，可早期發現泌尿繫結核。