肩部撞擊症

肩關節是全身活動範圍最大的關節，肩部活動不僅發生在肩肱關節，也發生在肩峰與肱骨頭之間。Kessel稱其為第2肩關節或肩峰下關節。肩峰下有一寬1~1.5cm前窄后寬的間隙，有肩袖和肱二頭肌長頭腱通過。間隙底部為肱骨頭，頂部為喙突、肩峰及連接兩者的喙肩韌帶構成的喙肩穹（圖1），從后、上、前三面保護肩袖和肱骨頭免遭直接損傷。但是，正是由於這種解剖結構關係，在肩關節外展活動時，使夾在喙肩穹與肱骨頭之間的組織容易遭受磨損和撞擊症。在正常情況下，肩袖、肱二頭肌長頭腱與喙肩穹之間有一個肩峰下滑囊相隔，起到潤滑和緩衝撞擊的作用。但在病理情況下，如過多的肩關節外展活動或長期累積性損傷，使間隙內組織遭受磨損。而反覆磨損必然加劇組織炎症性反應，使間隙內壓力增高，加重撞擊，最終導致肩部撞擊症。由於肩峰下間隙前窄后寬，而人在正常生活及工作中，大多數上肢功能的完成為手位於肩關節前面，而不是外側。當上臂外展時岡上肌通過肩峰前部，而不是外側（圖2）肩部撞擊位於肩峰前1/3，喙肩韌帶及肩鎖關節前下部）。Neer通過解剖學研究及手術觀察發現撞擊主要發生在肩峰前1/3、喙肩韌帶及肩鎖關節前下部，而不在肩峰外側。Lauman將肩峰下間隙分成前、中、后三部（圖3）。前部位於喙突和喙肩韌帶前2/3下面，含肱二頭肌長頭腱關節內部分、喙肱韌帶、肩胛下肌和喙突下滑囊。中部位於肩峰前半，肩鎖關節及喙肩韌帶后1/3下面，含岡上肌止點及肩峰下滑囊。後部位於肩峰後半下面，含岡下肌上部和部分肩峰下滑囊。由於肩峰下間隙前窄后寬，病變主要發生在前及中部。肩部撞擊症是一種慢性損害過程，其病理改變可分為三期：

1、水腫出血期：這是肩部撞擊症的最早損害期，多見於25歲以下患者。由於肩關節過多外展活動，使肩峰下組織遭受連續撞擊和磨損。肩峰下滑囊和肩袖組織水腫、出血，通常不發生肩袖的明顯撕裂。保守治療效果好，可望完全恢復肩關節功能。

2、纖維變性及肌腱滑膜炎期：早期病變后，由於撞擊症損害的累積，肩峰上、下滑囊及肩袖組織呈纖維變性並增厚，此時病人癥狀越來越明顯，患者年齡多在25~40歲之間。如保守治療無效，應考慮手術治療。手術切除增生變性的肩峰下滑囊，部分切除或切斷喙肩韌帶，切除肩峰前下部增生的骨突。由於患者年齡多在40歲以下，一般不做前肩峰成形術。

3、肱二頭肌長頭腱斷裂和骨性改變期：隨著進一步的撞擊磨損，肩袖和肱二頭肌長頭腱退行性變加劇，導致肩袖部分或大部撕裂，嚴重者可發生岡上肌腱或肱二頭肌長頭腱病理性斷裂。通常岡上肌腱斷裂發生在肱二頭肌長頭腱斷裂之前，其比例為7∶1。由於肩袖組織遭受損害，肩袖對肱骨頭的穩定作用減弱，當肩關節外展活動時，肱骨頭可上移使肩峰下間隙變小，肱骨頭與肩峰間撞擊更趨加劇，久之使骨結構發生改變。肩峰前下部、肱骨大結節發生硬化、增生或囊性變，肱骨頸上可出現切跡。該期患者年齡多在40歲以上，保守治療效果欠佳，常需手術治療，做前肩峰成形術，擴大肩峰下間隙，消除撞擊因素。

1、癥狀：

肩部疼痛，以肩峰周圍為主，有時涉及整個三角肌部。疼痛以夜間為甚，病人畏患側卧位，嚴重者需長期服用止痛藥。其次是患肢無力，活動受限，當上臂外展到60°~80°時，出現明顯疼痛，有時可感覺到肩關節被“物”卡住而不能繼續上舉。此時需將上肢內收並外旋，使大結節從肩峰後部通過才能繼續上舉。

2、體征：

（1）壓痛部位主要在肩峰前下至肱骨大結節這一區域內。

（2）肩關節被動活動時，可聞及明顯的碎裂聲或稱捻發音。

（3）肩關節主動外展活動時有60°~120°的疼痛弧，即開始外展時無疼痛，達60°時開始疼痛，超越120°時疼痛又消失；而被動活動時疼痛明顯減輕，甚至完全不痛。

（4）病程長者肩關節活動受限，主要表現為外展、外旋和后伸受限。

（5）肩部撞擊試驗陽性。檢查時，患者取坐位，檢查者位於背後，一手扶住肩部，穩定肩胛骨；另一手托住患肢肘部，將病人上肢向前上方快速推動，使肱骨大結節與肩峰撞擊，可產生疼痛（圖4）。然後用1%普魯卡因10ml做肩峰下間隙內封閉，重複上述檢查，疼痛消失者為撞擊試驗陽性。此症為本病所特有，有助於與肩部其他疾患鑒別。

1、X線檢查：大多數病人X線檢查正常，少數嚴重患者X線檢查表現為肱骨大結節硬化、囊性變或骨贅形成（圖5A）（圖5B），肩峰前緣硬化，肩峰下表面骨刺形成，岡上肌鈣化陰影，肩鎖關節創傷性關節炎，肱骨頭上移使肩峰下間隙變窄（<0.7cm）。

2、肩關節造影：肩關節造影不作為本病常規檢查方法，主要用於鑒別肩袖是部分更趨加劇，久之使骨結構發生改變。肩峰前下部、肱骨大結節發生硬化、增生或囊性變，肱骨頸上可出現切跡。

根據臨床表現，結合輔助檢查結果，綜合分析判斷。

病變早期肩部理療或熱敷，口服消炎止痛類藥物。急性發病時可用三角巾懸吊患肢，但注意無痛情況下活動肩關節，防止炎性組織粘連。應避免可引起肩部撞擊的動作，如提舉重物等。可的松局部注射效果滿意，選用7或8號注射針頭，從肩峰前面或外側進針，緊貼肩峰下向後或向內進入肩峰下間隙（圖6）。注入1%普魯卡因10ml加醋酸氫化可的松25mg，每周1次。一般2或3次。對肩關節活動範圍受限者，應注意肩關節功能練習（見凍結肩），防止繼發喙肱韌帶攣縮，而導致凍結肩。

肩部撞擊症手術治療原則是通過上或下二個方向，對肩峰下間隙進行減壓，以消除撞擊因素（圖7）。常用的有以下幾種手術方法。

1、喙肩韌帶切斷或切除術：自肩鎖關節向下做6~8cm長的縱切口，縱行劈開三角肌纖維，顯露喙肩韌帶，將其切斷，或在靠近肩峰附著處將其切除。手術操作簡單，適用於保守治療無效的Ⅱ期病變。由於減壓不夠充分，一般與其他手術同時進行。

2、肩峰切除術：手術切除全部肩峰可同時減壓三個間隙，減壓充分。但手術破壞了肩鎖關節，失去了三角肌和斜方肌肩峰附著處，使肱二頭肌肌力減退。由於失去喙肩穹，若肩袖弱者，可發生肱骨頭向上半脫位，且術后因肩峰缺失而引起肩部外觀缺陷，現已少用。

3、外側肩峰成形術：切除肩峰外側2/3，並切除喙肩韌帶可使肩峰下間隙前部得到充分減壓。若對留下的肩峰和肩鎖關節前下部分亦予切除，可使中部亦得到充分減壓（圖8）。本法保留肩鎖關節是其優點，但術后仍將喪失三角肌部分止點，並造成肩部外觀缺陷。

4、前肩峰成形術：鑒於肩部撞擊症病變部位主要在肩峰前1/3及肩鎖關節前下部病理解剖特點，Neer提出部分切除肩峰前下緣的前肩峰成形術，既消除了撞擊因素，又保留了三角肌肩峰附著部，避免了肩峰外端切除或全肩峰切除所造成的肩部外觀缺陷及對三角肌肌力的損害。手術創傷小，功能恢復快，是較為理想的治療方法。

（1）適應證：

一是40歲以上肩部撞擊症患者，經半年以上保守治療癥狀不減，且日益加重者。

二是肩關節造影顯示肩袖完全撕裂，做肩袖修復術同時行前肩峰成形術。

三是因肩部撞擊症造成肱二頭肌長頭腱病理性斷裂者，在將斷裂肌腱固定在結節間溝同時行前肩峰成形術。

四是年齡在40歲以下肩部撞擊症Ⅱ期患者，切除肩峰下滑囊時，發現肩峰前緣及其下表面前部有明顯增生病變者。

五是伴有喙肱韌帶攣縮的凍結肩病人，經半年以上鍛煉，功能無改善者，在切斷喙肱韌帶同時做前肩峰成形術。

（2）手術方法：

選用高位臂叢麻醉或全麻。患者取平卧位，術肩墊高。患側上肢消毒后無菌巾包裹，以備術中活動上肢。皮膚切口自肩峰后側繞過肩峰至喙突呈S形，約長10cm。切開皮下組織和深筋膜即見三角肌。在三角肌前部，肩峰與喙突之間將三角肌縱行分開，即顯露喙突和喙肩韌帶。活動上肢觀察肱骨大結節與喙肩穹撞擊情況。向下牽引上肢，檢查肩峰下滑囊及岡上肌腱有無病變。用手指探查肩峰下緣有無骨贅或突起，並估計肩峰厚度，決定切除範圍。先在靠喙突處切斷喙肩韌帶，然後用薄形骨刀從前上向後下方將肩峰前下突出部分連同附著之喙肩韌帶一起楔形切除（圖9 A．切口；B．手術顯露；C．前肩峰成形）。切骨時，術者一手扶持骨刀，一手扶持肩峰，由助手敲擊骨刀，以防肩峰上部損傷。通常切除肩峰前下1/3以保留三角肌肩峰附著部。切骨面要光滑平整，切下之碎骨片要清除乾淨，以免殘留重新形成骨刺，影響手術效果。進一步檢查肩峰下間隙內組織。伴有慢性肩峰下滑囊炎者，切除腫大、增厚的滑囊。肩袖撕裂者，做相應修復。肱二頭肌長頭腱鞘炎或病理性斷裂者，將長頭腱固定在肱骨結節間溝或移至喙突。肱骨大結節有骨贅突起或其他不規則者，應鑿除或修整。岡上肌有鈣鹽沉積者，應予清除。探查肩鎖關節時，如有下列情況應考慮做肩鎖關節切除：

一是術前X線片證實肩鎖關節明顯退行性變性並有臨床癥狀者。

二是術中探查見肩鎖關節下表面有骨刺，磨損岡上肌腱者。

三是需要更大範圍顯露岡上肌腱，以修補廣泛撕裂的肩袖者。

一般是將鎖骨外端切除，切除範圍從其外端到喙肩韌帶附著處，長2.5cm左右。當出現第2種情況時，僅將骨刺切除或斜行切除肩鎖關節下半部，以擴大肩峰下間隙，便於岡上肌滑動。術畢再次活動上肢，檢查肩部撞擊情況是否完全解除。對於術前肩關節活動受限者，應採用輕柔手法逐漸活動肩關節，松解粘連，增加肩關節活動範圍。最後縫合三角肌，切口內放置負壓引流。術後用三角巾懸吊上肢，每天被動活動肩關節1~2次，3周后開始肩關節主動功能練習，並輔以理療。

5、肩峰下滑囊切除術：肩峰下滑囊位於肩袖與喙肩穹之間，鄰近肩峰下間隙三個區。當滑液囊發生炎症而腫大、增厚時，將明顯增加肩峰下間隙內壓力而產生肩部撞擊症。手術切除病變的滑液囊，可減少肩峰下間隙的內容物，相對增加了肩峰下間隙，避免了肩峰下撞擊。本法主要用於因肩峰下滑囊炎而造成的肩部撞擊症。

6、肩胛盂緣切骨下移術：Slamm主張做肩胛盂緣切骨下移術，使盂肱關節下移，達到增大肩峰下間隙的目的（圖10）。手術方法：沿肩胛岡做后切口，向下牽開岡下肌暴露肩關節後面，確定盂緣—上、下界限，辨清肩胛盂關節面，在離盂緣1cm處，將肩胛頸斜行切斷，牽拉上肢，使其向前、內、下滑移，在其上方插入一枚骨釘，以阻止其向上移位。該手術可使肩關節向下移動1.5cm，術后不用外固定，可早期活動鍛煉，功能恢復滿意。