胸膜

一薄層漿膜

襯覆在胸壁內面和肺表面的漿膜,分為壁層和臟層兩部,兩層之間的密閉間隙稱胸膜腔。根據胸膜壁層的位置可分四部:即胸膜頂是突出胸廓上口的部分;肋胸膜是襯貼在胸壁內面的部分;膈胸膜是覆蓋在膈上面的胸膜;縱隔胸膜是包被在縱隔器官表面的胸膜;壁層胸膜各部之間互相移行,在某些部位成隱窩而肺緣並不伸入其間。這些隱窩即胸膜竇。在肋胸膜與膈胸膜的轉折處形成膈肋竇,它是胸膜腔的最低點,胸膜炎時滲出液首先積聚於此。臟層胸膜覆蓋在肺表面,並伸入葉間裂內,與肺實質緊密相連。

解剖結構


胸膜為薄而光滑的漿膜。覆蓋肺表面的臟層名為臟胸膜,臟胸膜與肺實質緊密結合併折入肺裂內。襯覆胸腔內表面及縱隔兩側的名為壁胸膜。兩部分在肺根部互相反折延續,圍成左右兩個完全封閉的潛在性腔,名為胸膜腔。腔內為負壓,故臟、壁二層胸膜緊貼,呼吸時肺可隨胸壁和膈的運動擴張或回縮,胸膜腔內有少許漿液,可減少臟、壁胸膜之間的摩擦。
壁胸膜:隨襯覆部位的不同,壁胸膜有不同的名稱,即胸膜頂、肋胸膜、膈胸膜和縱隔胸膜。①胸膜頂(頸胸膜),緊貼肺尖上前方,其最高點,從前方看,位於鎖骨內側1/3上方約2.5cm處(第1肋骨上方3~4cm),後方不超過第1肋,頸胸膜頂常由胸膜上膜和小斜角肌增強,胸膜上膜是由從第7頸椎橫突前緣張至第1肋內緣的胸內筋膜增厚而形成,小斜角肌不恆定,僅存在於一側者約2/3的人;起自第7頸椎前緣,止於第1肋內緣的鎖骨下動脈溝以後的部分及胸膜上膜,肌收縮可以增加膜的緊張度。②肋胸膜借疏鬆結締組織貼附於胸壁內面,易於剝離。③膈胸膜緊密地覆蓋在膈的上面,不易剝離。④縱隔胸膜是覆被介於二肺之間所有器官的胸膜,借包繞肺根和構成肺韌帶的胸膜移行於肺胸膜(臟胸膜),在肺根下方移行部的胸膜,介於縱隔和肺之間,向下與膈胸膜相續,即肺韌帶,前後兩層之間無肺根結構。有作者認為當肺根隨膈下降或肺靜脈血流增多時,肺韌帶被撐開,可提供肺根下移或肺靜脈擴張的空間。
胸膜腔的某些部位並未被肺充滿,而留有一定的間隙,稱胸膜隱窩(胸膜竇),位於相鄰壁胸膜轉折處。肋胸膜與膈胸膜反折移行處稱肋膈隱窩(肋膈竇),最大,深吸氣時也不能完全被肺充滿,其深度,可因呼吸而有所變化。立位時,因其位置最低,胸膜腔積液常聚於此。左側肋胸膜移行於左縱隔胸膜,在相當於肺的心切跡處,形成肋縱隔隱窩。吸氣時也不為肺所填充,此處的心包與胸壁之間僅隔以胸膜。此外,因心尖突向左,致使左側膈胸膜與縱隔胸膜移行反折處,尚有很小的膈縱隔隱窩(膈縱隔竇)。
胸膜的體表投影前界(肋縱隔反折線):從兩側胸鎖關節後方起始,向上,於第1肋的內緣與頸胸膜相續;向下達胸骨角後方,在正中矢狀平面彼此靠攏,直至第4肋軟骨,兩側又行分離。左側者偏向外,斜行經過第4肋間隙、第5肋及肋間隙至第6肋軟骨處轉為下界。據中國人資料,左胸膜前界常位於胸骨後方不超過左胸骨線者佔42%。因此,在第5肋間隙沿左胸骨線進行心包穿刺有穿破胸膜的危險。右側者繼續下降;在劍胸結合的後面接續下界,左右胸膜前界未完全靠攏,留有兩個三角形間隙,在胸骨角以上的,稱上胸膜間區,內有胸腺及脂肪;在第4肋軟骨以下的,稱下胸膜間區(心包區),此處心包直接與胸壁相貼,稱為心包裸區。胸膜下界(肋膈反折線):左側自第6肋軟骨後方,開始行向外;右側始於平劍胸結合處。此後兩側基本相同;都經過四個點,即鎖骨中線與第8肋的交點,腋中線與第10肋交點,肩胛線與第11肋的交點,骶棘肌外緣與第12肋的交點,甚至更低;此處與腎的關係密切,具有臨床意義:最後在正中矢狀平面約平第12胸椎棘突根。胸膜下界在胸骨和第12肋兩處,可低於胸廓下界。
左右胸膜前界在胎兒多為分離型,出生后隨呼吸機能發展逐漸接近,靠攏,至老年兩側前界多為重疊型。
血管、淋巴和神經:①臟胸膜:動脈由支氣管動脈和肺動脈供給。靜脈與同名動脈伴行。淋巴注入肺門淋巴結。神經來自肺神經叢。②壁胸膜:動脈由支氣管動脈,胸廓內動脈、肋間動脈及膈上動脈供給。靜脈與同名動脈伴行。淋巴引流:胸膜頂的淋巴匯入鎖骨上淋巴結;其餘部分注入胸骨旁淋巴結及肋間后淋巴結,此外膈胸膜、縱隔胸膜的淋巴尚引流到縱隔淋巴結;而膈胸膜的淋巴還通過膈至腹腔的主動脈外側淋巴結。神經:肋間神經分佈於肋胸膜及膈胸膜周圍部,膈神經分佈於縱膈胸膜及膈胸膜中央部。壁胸膜尤其是肋胸膜對痛覺敏感,胸膜炎症時,可引起明顯疼痛。