腹腔鏡下子宮全切術

腹腔鏡下子宮切除術分為：

1.完全在腹腔鏡下完成的手術。

2.腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術。

3.腹腔鏡下次全子宮切除術。

4.腹腔鏡下筋膜內子宮切除術。

子宮及周圍結構的解剖。

腹腔鏡下子宮全切術適用於：

1.子宮肌瘤，子宮小於孕4個月。

2.子宮肌腺瘤、肌腺症。

3.子宮內膜增生過長。

4.子宮脫垂。

1.嚴重的心血管疾病、肺功能不全。

2.瀰漫性腹膜炎。

3.臍疝、膈疝、腹壁疝、腹股溝疝或股疝。

4.凝血功能異常。

5.因有手術史，腹壁廣泛的瘢痕或腹腔內廣泛的粘連。

6.過度肥胖。

1.術前陰道沖洗3d。

2.術前晚肥皂水灌腸。

3.盆腔粘連者需行腸道準備。

4.術前導尿、備血。

1.硬膜外麻醉或全麻。

2.膀胱截石位。

1.膀胱截石位，頭低腳高20°，置專用舉宮器。

2.常規消毒、鋪巾、蓋單。

3.選下腹部四孔法充氣、穿刺套管，置鏡。

4.常規探查盆腔，了解子宮大小、位置、與周圍臟器關係。

5.處理子宮圓韌帶 向內上方鉗夾提起子宮角的圓韌帶，於離子宮角外側2～3cm處用雙極電凝鉗電凝處理約1～2cm段，用剪刀剪斷圓韌帶。同法處理對側圓韌帶。

6.剪開子宮膀胱反折腹膜及兩側闊韌帶前葉 沿圓韌帶斷端切口，用沖洗管向闊韌帶、膀胱反折腹膜內注入生理鹽水，使之分離後分別剪開前葉及反折腹膜，再用鈍性探棒或鉗夾自製的分離“花生米”，將膀胱下推，將闊韌帶前葉外緣向外下方稍分離。

7.附件處理

（1）切除附件：提起一側輸卵管，顯露卵巢骨盆漏斗韌帶，用雙極電凝鉗充分電凝韌帶，使韌帶內血管閉合，應有足夠的寬度，在其中部小心剪斷。也可用剪刀剪開漏斗韌帶下緣腹膜一切口，再用分離鉗穿孔引過7號絲線一端，將絲線兩端都引到腹外，打結后再用推桿推入紮緊，同法在盆壁側結紮2道，近卵巢側結紮1道，於兩結間剪斷韌帶。

（2）保留附件：距子宮角2cm處用雙極電凝鉗電凝輸卵管峽部后剪斷。再電凝卵巢固有韌帶，剪斷之。注意一定要電凝徹底，且不宜太靠近子宮，否則易引起出血。也可用上述穿孔法分別結紮、切斷輸卵管及卵巢固有韌帶。

8.繼續分離膀胱反折腹膜，將膀胱下推，注意層次要清楚，可以看見發白的宮頸筋膜，兩側的組織是膀胱柱，電凝分離后，將膀胱推至宮頸外口。向兩側分離可見子宮峽部及子宮動脈。

9.切斷子宮動脈 此為極重要的一步，如果上述分離順利，可見子宮動脈。如不能顯露，分離時，將子宮向對側牽引，使子宮峽部有一定張力，繼續在剪開的闊韌帶之間加壓沖水，最好在離子宮旁1cm部位用分離鉗輕輕地進行分離，找到子宮血管。分離時不要貼緊子宮峽部，否則易引起出血，明確子宮血管后，可以用以下幾種方法處理子宮動脈：

（1）雙極電凝法：用雙極電凝鉗緊貼子宮峽部電凝子宮血管，使血管閉合后，再剪斷之，注意要電凝徹底、夠寬。

（2）鈦夾法：先將子宮血管遊離出來，只少遊離1～2cm的長度，盆側用兩個鈦夾，子宮側用一個鈦夾，在盆側第二個鈦夾和子宮側鈦夾間剪斷，殘端再電凝。

（3）縫扎法：使用2-0腹腔鏡專用縫合針線或用3/8弧度的縫針穿6號絲線，於子宮峽部穿過子宮血管進行縫合，腔外打結推桿推入，前兩個結打在子宮血管盆壁側，第三個結打在靠近子宮側，於此結外側剪斷子宮血管。

（4）使用切割閉合器一次性沿子宮峽部切割閉合子宮血管。但切割閉合器價格較昂貴。

10.用雙極電凝鉗分次電凝、剪斷子宮骶骨韌帶及大部分子宮主韌帶。

11.切開陰道前穹窿，切除子宮。

12.手術助手以塑料袋裝入濕紗布，經陰道放入陰道前穹窿，向盆腔內頂入，術者將子宮向頭向牽拉，可在鏡下辨別要切開的陰道前穹窿頂部，用電凝鉤切開陰道穹窿壁，可見陰道填塞物。將子宮向要切開部位相反的方向牽拉，使此部位有一定的張力，再用電凝鉤同法依次切開陰道穹窿壁，斷離全子宮。注意陰道內填充物要足夠，以防腹腔內氣體外漏。

13.可術前預先將一子宮切除專用舉宮器，經陰道置入舉宮器，注入水囊固定之，將一配套的宮頸帽套在子宮頸上，使陰道穹窿被撐起。術者在鏡下可見被撐起的陰道穹窿，當處理完骶骨韌帶及部分主韌帶后，可用電凝鉤沿此界線切開陰道壁，切除全子宮。

14.切除之子宮可經陰道取出，再重新置入紗布以防氣體漏出，在鏡下間斷縫合陰道殘端及反折腹膜。也可經陰道縫合陰道殘端。

15.沖洗腹盆腔，在水中檢查有無活動出血，吸凈積液，排出氣體后，取出鏡頭及套管，縫合各穿刺孔。