牙列不齊

牙列不齊又稱牙列擁擠，在錯合畸形患者中最為常見，60～70%的錯合畸形患者中可見到擁擠的存在。牙列擁擠分為單純擁擠和複雜擁擠。單純擁擠表現為牙齒因間隙不足而排列錯亂，並因此影響到牙弓形態與咬合關係；單純擁擠可視為牙性錯合，一般不伴頜骨及牙弓間關係不調，也少有口頜系統功能異常，磨牙關係中性，面形基本正常。

牙量骨量不調受遺傳與環境兩方面的影響。

1. 進化因素（evolution factors）人類演化過程中咀嚼器官表現出退化減弱的趨勢。咀嚼器官的減弱以肌肉最快，骨骼次之，牙齒最慢，這種不平衡的退化構成了人類牙齒擁擠的種族演化背景。

2. 遺傳因素（heredity factors）牙齒的數目、大小、形態受遺傳較強的控制，頜骨的大小、位置、形態在一定程度上也受遺傳的影響。過大牙齒、多生牙以及一些因頜骨發育不足造成的牙列擁擠與遺傳因素有明顯的關係。

3. 環境因素（environment factors）乳恆牙的替換障礙對牙列擁擠的發生起重要的作用。乳牙早失，特別是第二乳磨牙早失，將造成牙長度的減小，恆牙萌出時因間隙不足而發生擁擠。乳牙滯留佔據牙弓位置，後繼恆牙不得不錯位萌出而呈現擁擠。一些口腔不良習慣也可以造成牙列擁擠，例如長期咬下唇可造成下前牙舌傾，合併擁擠。

造成牙列擁擠的原因為牙量骨量不調，牙量（牙齒總寬度）相對大，骨量（齒槽弓總長度）相對小，牙弓長度不足以容納牙弓上的全數牙齒。

1. 牙列擁擠的分度

牙列擁擠根據其嚴重程度分為三度：

輕度擁擠（I度擁擠）牙弓中存在2－4mm的擁擠。

中度擁擠（II度擁擠）牙弓擁擠在4－8mm之間。

重度擁擠（III度擁擠）牙弓擁擠超過8mm。

2. 牙列擁擠度的確定

牙列擁擠程度的確定依賴模型測量，替牙列使用牙片法或Moyers預測法，恆牙列直接由牙冠寬度與牙弓弧長之差得出。

3. 后牙段牙弓擁擠的測量

後段牙弓常常因間隙不足發生第三磨牙、甚至第二磨牙阻生、萌出錯位，因此必須重視後段牙弓間隙的測量分析。後段牙弓間隙測量分析在X線頭顱定位側位片上進行：沿合平面測量下頜第一恆磨牙遠中至升支前緣的距離，為後段牙弓可利用間隙；必需間隙為下頜第二和第三磨牙冠近遠中徑寬度之和。兩者之差為後段牙弓擁擠度。應當注意的是後段牙弓可利用間隙隨年齡增大而增大，女性14歲前、男性16歲前，每年每側平均增大1.5mm。後段牙弓擁擠常需要拔除後部牙齒，其中最常拔除的是第三磨牙。

1、影響患者口腔功能的正常發揮

2、影響牙周組織健康及口腔衛生：牙擁擠錯位時，由於不易自潔可引起牙齦及牙周炎症，同時，錯位的牙可因咬合異常而影響牙周組織的健康。

3、影響顏面部生長發育及美觀

4、影響心理健康：牙列不齊不僅僅影響外觀，甚至會影響社交和職業的選擇，造成精神和心理異常。

檢查診斷

複雜擁擠時，除牙量不調造成的擁擠之外，還存在頜骨、牙弓間關係不調，並影響到患者的面形，有時還伴有口頜系統功能異常；複雜擁擠時擁擠本身只是一個癥狀，並不是錯合的主要方面。

疾病鑒別

錯合畸形（malocclusion），是指兒童在生長發育過程中，由先天的遺傳因素或後天的環境因素，如疾病、口腔不良習慣、替牙異常等導致的牙齒、頜骨、顱面的畸形，主要表現有：牙齒排列不齊、上下牙弓間的牙合關係異常、頜骨大小形態位置異常等。

替牙期牙列擁擠的矯治

替牙期牙列擁擠的治療是正畸專業預防性矯治和阻斷性矯治的內容，治療的重點在於對乳－恆牙的替換過程進行監控，促進牙列和合的正常發育。主要包括：

1．乳牙齲病的預防和治療

2．口腔不良習慣的破除

3．暫時性錯合，包括前牙暫時性擁擠的觀察

4．多生牙、埋伏牙、外傷牙的處置

5．乳牙早失的間隙保持

6．乳牙滯留的適時拔牙

7．第一恆磨牙前移時的間隙恢復

8．嚴重擁擠時的序列拔牙

9．影響頜骨發育的錯合（如前牙反合）的早期矯治，防止擁擠的發生

需要指出的是，正畸學中的阻斷性矯治並不僅僅是針對牙齒和咬合的，它還包括對骨性錯合和骨性錯合傾向的病例進行早期生長控制。這一部分內容治療手段較為複雜，治療時間也較長，常常持續到快速生長期后，需要比較系統的顱面生長發育理論知識和正畸專業臨床技能。

恆牙期牙列擁擠的矯治

單純擁擠時錯合僅僅涉及牙齒槽，拔牙的目的主要是解決擁擠，拔牙與否主要根據擁擠的嚴重程度。

複雜擁擠時，拔牙的目的除解決牙列擁擠之外，還要改善上下牙弓之間矢狀不調和垂直不調，掩飾可能存在的頜骨畸形，在診斷中應對牙合模型和X線頭顱定位片進行全面的測量分析。

一、輕度擁擠的矯治——擴大牙弓

推磨牙向遠中、寬度開展和唇向移動切牙均能起到擴大牙弓的作用。

1.推磨牙向遠中

（1）適應症：①因第一恆磨牙前移造成的輕度牙列擁擠②磨牙遠中關係③第二恆磨牙未萌或初萌尚未建立④最好無第三磨牙。

有時第一磨牙近中旋轉佔去較多間隙，此時將其扭正即可獲得1－2mm的間隙（每側），使擁擠和磨牙關係同時矯正。

（2）矯治器：推磨牙向遠中的矯治力可以來自口外也可以來自口內。一般來說，固定矯治器的效果比可摘矯治器好。

①口外唇弓（headgear）

②口內矯治器：

可摘式矯治器：塑膠頸枕矯治器（acrylic cervicaloccipital appliance， ACCO）

固定式矯治器：“擺”式矯治器（Pendulum）

遠中直立下磨牙：固定矯治器的磨牙后傾曲、螺旋彈簧、滑動引導架（Jig）、下頜唇擋等。這些方法常需配合使用Ⅲ類頜間牽引，用以防止可能出現的下切牙唇傾。

2.寬度開展

（1）矯形開展：即上頜齶中縫開展，使用最多的是Hass矯治器和Hyrax矯治器。兩者都能擴開中縫，前者的作用更強。

①適應症：主要用於嚴重擁擠或者嚴重寬度不調、后牙反合病例；上頜發育不足進行前方牽引的安氏Ⅲ類錯可以合併使用齶中縫開展；此外還可以用於鼻氣道阻塞的患者。8－14歲的替牙晚期和恆牙早期患者都有效果，但年齡越小，骨縫擴開的作用越明顯，牙周併發症的可能性越小，並且能使顱面生長發育趨於正常化。成年患者使用時必需配合頰側骨皮質切開術。

②開展速度：有快速、慢速之分。快速齶中縫開展每日旋轉2－4次，每次1/4圈，連續2－3周。使中縫迅速打開。然後用原矯治器保持3個月，使新骨在擴開的中縫處沉積。慢速中縫開展每周4次、每次旋轉1/4圈，在2－3個月內逐漸使中縫擴開。去除擴大器時兩種方式都要用活動矯治器保持一年以上，或者立即採用固定矯治器繼續治療並維持開展效果。快速和慢速擴弓都可獲得相同的作用效果，但慢速擴弓更符合骨的生理反映。

③效果：齶開展可使磨牙區增大10mm。對於年齡較小者，寬度開展50%為骨縫效應，50%為牙齒效應。年齡較大者骨效應減小，牙齒效應增大，因而易出現上磨牙頰傾、舌尖下垂、下頜平面開大的不利傾向。上頜寬度的增大使上牙弓周長增加4mm以上。遠期效果穩定。

在下尖牙萌出之前擴開中縫，可以觀察到下牙列的直立和寬度擴大，但程度較輕。多數情況下，為與上頜牙弓相適應，常常在齶開展之前或同時對下牙弓進行正畸開展。

四角圈簧矯治器用於乳牙期和替牙早期能使齶中縫擴開，但對恆牙期患者卻只有正畸牙齒槽開展的作用。

（2）正畸開展：通過後牙向頰側傾斜移動使牙弓寬度擴大，每側可得1－2mm的間隙。上頜常用分裂基托矯治器。下頜多用金屬支架可摘式矯治器。

（3）被動開展：功能調節器（FR）由於頰屏去除了頰肌對牙弓的壓力，在舌體的作用下牙弓的寬度得以開展，牙弓寬度增加可達4mm。然而此種治療往往需要從替牙早期開始並持續到青春快速期。

3.唇向移動切牙

切牙切端唇向移動1mm可以得到2mm 間隙。然而唇向移動切牙將使得切牙前傾，牙弓突度增加，同時覆合變淺，僅僅適用於切牙較為舌傾，覆合較深的病例。唇向移動切牙多使用固定矯治器。

二、中度擁擠的矯治

中度擁擠可拔牙可不拔牙的邊緣病例應結合顱面硬軟組織形態，選擇合適的手段，能不拔牙時儘可能不拔牙，在嚴格掌握適應症和規範操作的前提下，也可以選擇鄰面去釉的方法。

鄰面去釉(interproximal enamel stripping)不同於傳統的片切或減徑方法。鄰面去釉一般是針對第一恆磨牙之前的所有牙齒，而不是某1、2顆牙齒；鄰面去除釉質的厚度僅僅為0.25mm，而不是1mm或更多；此外鄰面去釉與減徑使用的器械和治療程序也有區別。牙齒鄰面釉質的厚度為0.75～1.25mm，同時鄰面釉質存在正常的生理磨耗，為鄰面去釉方法的解剖生理基礎。在兩個第一恆磨牙之間鄰面去釉共可得到5－6mm的牙弓間隙。

1.適應症鄰面去釉須嚴格掌握適應症：

（1）輕中度牙弓間隙不足，特別是低角病例

（2）牙齒較大；或上下牙弓牙齒大小比例失調

（3）口腔健康好，牙少有齲壞

（4）成年患者

三、重度擁擠的矯治—— 拔牙矯治

1.拔牙矯治的原則

（1）對正畸拔牙應取慎重態度，決定是否拔牙要經過細緻的模型和X線頭影測量分析。可拔可不拔時盡量不拔牙，試驗性治療3－6個月後再決定。

（2）拔牙前應在全口曲面斷層X線片上對牙周膜、齒槽全面進行評估，並確定是否存在埋伏多生牙、先天缺失牙、短根及彎根等，應儘可能拔除病牙。

（3）對稱性拔牙的問題上頜中線如偏向一側，將對面形美觀有較明顯的影響，因此上頜單側拔牙應格外慎重。下頜由於四個切牙大小相近，拔除一個切牙時並不影響牙弓的對稱性和面形。

（4）補償性拔牙的問題多數情況下，一個牙弓拔牙后，另一個牙弓也需要拔牙，使上下牙弓的牙量保持一致，得到良好的咬合關係。

2.矯治器：拔牙矯治宜採用固定矯治器。

通過正畸治療，再配合良好的保持，不僅能夠排齊牙齒，還能獲得良好的咬合，總體來說，預后良好

預防方法

1、預防牙列不齊的有效方法，就是在避免種種不利因素的同時，從孩子乳牙萌出開始，就應注意採取一些辦法促進頜骨發育。促進頜骨發育的方法多而簡便，一個行之有效並且很簡單的方法就是，在孩子乳磨牙萌出后，經常給他們吃一些粗硬的食物，如麵包干，到了換牙期可以給孩子吃些甘蔗、五香豆等。

2、乳牙齲病的及早預防和治療

3、及早破除口腔不良習慣

4、暫時性錯合，包括前牙暫時性擁擠的觀察

5、多生牙、埋伏牙、外傷牙的儘早處置

6、乳牙早失的間隙保持

7、乳牙滯留的適時拔牙

8、嚴重擁擠時的序列拔牙

9、影響頜骨發育的錯合（如前牙反合）的早期矯治，防止擁擠的發生

急、慢性牙齦、牙周炎症；心理疾患。