微血管減壓術

三叉神經顯微血管減壓術是原發性三叉神經痛首選的手術方法，也是目前唯一能夠根治三叉神經痛的手術。該手術是在全身麻醉下，患側耳後沿發跡行4cm切口，牽開皮膚肌肉顯露乳突根部，鑽孔開骨窗直徑3cm.切開硬腦膜在顯微鏡下吸出腦脊液，剪開蛛網膜探查三叉神經根部，找到壓迫三叉神經根的責任血管（可為一根或多根），常見的有小腦上動脈及其分支（如為岩靜脈壓迫須行岩靜脈離斷）。顯微剝離子遊離責任血管後用tefflon面墊起。手術創傷小，預后良好。

壓迫神經產生疼痛的血管稱之為“責任血管”，常見的責任血管有：①小腦上動脈（55%），小腦上動脈可形成一向尾側延伸的血管襻，與三叉神經入腦幹處接觸，主要壓迫神經根的上方或上內方。②小腦前下動脈（30%），一般小腦前下動脈從下方壓迫三叉神經, 也可與小腦上動脈一起對三叉神經形成夾持壓迫。③基底動脈，隨年齡增長及血流動力學的影響，基底動脈可向兩側彎曲而壓迫三叉神經根，一般多彎向較細小的椎動脈一側。④其它少見的責任血管還有小腦後下動脈、變異血管（如永存性三叉動脈）、腦橋橫靜脈、外側靜脈及基底靜脈叢等。責任血管可以是一支也可以是多支，既可以是動脈也可以是靜脈。

方法是：全麻下，於患側耳後、髮際內縱行4cm的直切口，顱骨開孔，直徑約2cm，於顯微鏡下進入橋小腦角區，對三叉神經走行區進行探查，將所有可能產生壓迫的血管、蛛網膜條索都“鬆懈”開，並將這些血管以Tefflon墊片與神經根隔離，一旦責任血管被隔離，產生刺激的根源就消失了，三叉神經核的高興奮性就會隨之消失，恢復正常。絕大多數患者術后疼痛立即消失，並保留正常的面部感覺和功能，不影響生活質量。

微血管減壓術是針對三叉神經痛的病因進行治療的方法，並且能夠保留三叉神經的解剖完整，因此三叉神經的正常神經功能可以保留。部分患者還能消除血管壓迫腦幹所致的高血壓狀態，達到根治高血壓的目的。由於微血管減壓術具有止痛效果明顯、非破壞性、副損傷少、極低的複發率等優點，因此是目前國際公認的治療三叉神經痛的最安全、最有效的方法。

除不能耐受手術的患者外，其他所有三叉神經痛患者均適合微血管減壓手術，最常見的手術併發症包括聽力減退、面部感覺減退，但隨著顯微外科技術的提高，在大的神經外科醫療機構，這些併發症的發生率很低，並且除聽力減退(發生率約1%)較難恢復外，大多數腦神經損傷的癥狀輕微，多可逐漸恢復。

神經內窺鏡也被應用到微血管減壓術中，觀察到的解剖結構更清晰，並有助於發現三叉神經腹側的責任血管，減少對鄰近結構如顱神經、腦幹、小腦、血管的牽拉及損傷。更為優越的是，內鏡可以全方位地觀察神經與周圍血管甚至蛛網膜、小腦幕的關係，從而確定壓迫因素、不遺漏責任血管，特別是有角度的內鏡更清晰，這將進一步提高治癒率，降低併發症。

內鏡的觀察方法有別於傳統的直視觀察，深度知覺相對稍差，內鏡的尖端進入深部區域，特別是有角度的內鏡，很可能造成周邊神經、血管的損傷。總之，微血管減壓術術中內鏡的應用，可以克服顯微鏡直視的缺點，避免遺漏責任血管，確定減壓效果，可以作為微血管減壓術的一種輔助，但術中仍需謹慎操作，避免出現副損傷。

微血管減壓術是國內外絕大多數學者十分推崇並且廣泛應用的治療三叉神經痛的方法，因為它是一針對“病因“治療三叉神經痛的方法。相比其它療法，它最大的好處就是在長期有效的解決疼痛的基礎上，能夠保留患者面部正常感覺，改變以往治療后出現的面部麻木不適感，提高患者生活質量，使廣大患者願意接受治療。

微血管減壓術無效原因

①血管遺漏

造成血管遺漏，考慮可能為術中病人頭部位置變化、小腦半球牽拉、腦脊液排放過快及蛛網膜廣泛切開致責任血管行程發生移位造成識別困難；其次將與神經平行或簡單接觸的血管誤認為責任血管並進行減壓，位於血管叢深部的主要責任血管被遺漏。

②隔離棉片滑脫、移位 首次MVD使用的隔離棉片較小或放置不當，當時雖然將壓迫點與責任血管分離，但隨著術后小腦複位和腦脊液流動，使隔離棉片滑離減壓位置。

③隔離棉片過大、過多 可能導致神經軸彎曲、移位或形成新的壓迫點。若責任血管迂曲、硬化或為短小的動脈時，應以棉片包繞血管后將棉片固定於岩骨硬膜達到充分減壓的效果

④蛛網膜黏連 可見廣泛的蛛網膜黏連，再次行血管-神經鬆懈術有明確的治療效果提示黏連、增厚的蛛網膜可能是形成新壓迫的原因。

⑤靜脈壓迫和其他原因 術中發現3例首次手術隔離棉片放置良好而經再次MVD后癥狀消失，其原因不明確。

三叉神經痛再次手術的經驗

注意頭位正確擺放，可避免對小腦的過度牽拉，並可在保持血管、神經原貌的情況下觀察和尋找責任血管。術中注意保持顯微鏡光軸與入路一致，保證三叉神經REZ良好顯露。銳性分離覆蓋於三叉神經REZ和局部血管周圍的蛛網膜，但在解剖蛛網膜前應觀察局部血管走行，以免影響對責任血管的判斷。對減壓棉片過大導致神經軸彎曲者，重新更換隔離棉片。嚴重黏連而無典型責任血管者行黏連鬆懈術。對於年齡較大而術中未觀察到明確責任血管者可行感覺根部分切斷術，儘管術后遺留面部麻木，但疼痛癥狀多能消失。

三叉神經痛再次手術的療效分

析 本組術后9例癥狀立即消失，早期治癒率達75%，2例癥狀在1～3個月消失，且隨訪效果良好。我們認為對於ITN首次行MVD無效或複發者，再次手術探查應是最佳選擇。有研究提出延遲治癒，認為責任血管長期壓迫神經局部造成脫髓鞘改變及中樞興奮性增加，MVD術后雖然解除了血管壓迫，但神經髓鞘的修復和神經興奮性趨於平穩需要一定周期。所以我們建議第1次MVD術后無效的病人不必急於施行第2次MVD，可在藥物維持下隨訪觀察半年左右。