塗陰肺結核

塗陰肺結核病人實際上還分為兩種情況：痰結核桿菌培養陽性而塗片陰性(塗陰培陽)以及培養陰性塗片也陰性(塗陰培陰)，還有許多塗陰病人沒有條件作痰結核桿菌培養，列入塗(陰)培(未)。以上幾種情況在我國都泛指為塗陰肺結核。

1、必須具備的指標：

（1）至少三份痰標本塗片鏡檢抗酸桿菌陰性；

（2）符合活動性肺結核病變的胸部X線表現（有或無肺結核臨床癥狀）；

（3）臨床上可排除其它非結核性肺部疾患。

2、輔助指標：

（1）結核菌素（PPD 5TU）皮膚試驗強陽性；

（2）血清抗結核抗體陽性；

（3）痰結核分枝桿菌PCR加探針檢測陽性；

（4）肺外組織病理檢查證實結核病變。

1、所有患者必須在結防機構進行三份痰塗片檢查，確認痰塗片陰性後進入塗陰肺結核定診程序；

2、胸片顯示有與活動性肺結核相符病變時，該患者的胸片由診斷技術小組共同討論定診；

3、塗陰肺結核的診斷，應嚴格按照診斷要點進行，必須由縣級或縣級以上衛生行政部門確認的診斷技術小組確診；

4、對疑似肺結核性肺部炎症的病人可試行抗炎治療，2-3周后複查胸片及再次作痰塗片檢查，如果痰檢為陽性則按塗陽病人治療管理；如果痰檢仍為陰性，且病變無明顯改變，可由診斷小組再行定診；

5、結合病史、臨床癥狀和體征以及胸片特點，不能排除活動性肺結核者，經診斷技術小組討論同意，可免費進行診斷性抗結核治療1到2個月，同時繼續除外其它疾病，然後進行X線、痰菌及其它必要的檢查，最後由診斷技術小組討論確定；

6、縣級診斷技術小組難以確診的病例，建議病人到相關醫院進一步檢查診斷。

塗陰肺結核的診斷應用最廣泛的仍是X線檢查，X線對肺部異常陰影的發現率高，但特異性較差，難以定性。肺結核病變在X線上幾乎可以出現多種影像，而非結核性肺部疾病也可以表現為相似的X線影像並酷似肺結核。另外，通過X線表現來判斷結核病人病灶有無活動性，在各醫生之間有很大差異，誤診和過診的可能性較大，尤其對於那些滲出性病灶，應動態觀察或以診斷性抗炎治療2周后再作診斷。

胸部CT檢查的開展，對塗陰肺結核的診斷和鑒別診斷有重要作用。CT可發現一般X線胸片檢查方法易遺漏的部位，如病變位於心後區、脊柱旁、后肋膈竇以及肺門陰影重疊的部位，由於其分辨力高，還能較好地顯示病灶內空洞、支氣管擴張程度以及發現少量胸腔積液、確定病變分佈的範圍等，因而CT的應用對於那些X線胸片難以確診的病例，起到了重要的補充作用。

1、免費化療對象：

（1）本指南中涉及的治療對象是指初治塗陰活動性肺結核病人，其中空洞、血行播散性（粟粒性）初治塗陰肺結核和單純培養陽性病人的治療仍按照《中國結核病防治規劃實施工作指南》執行；

（2）轄區內常住居民、暫住人口及特殊人群（如大中專學校學生、管教人員和羈押人員）中的初治塗陰活動性肺結核病人，給予免費抗結核藥品治療。

2、自費化療對象：

復治塗陰活動性肺結核病人。

塗陰肺結核病人治療，以不住院化療為主。對少數伴有嚴重合併症和急症(如高熱,大咯血,自發性氣胸等)的塗陰肺結核病人，對抗結核藥物所致的嚴重不良反應的病人，可住院治療。病人出院后應按有關規定繼續接受嚴格的治療管理，直至療程結束。

1、初治塗陰活動性肺結核病人化療方案及有關說明：

（1）方案：2H3R3Z3/4H3R3

強化期：異煙肼、利福平及吡嗪醯胺隔日1次，共2個月，用藥30次；

繼續期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個月，用藥60次；

全療程共計90次。

（2）塗陰肺結核病人在治療過程中，痰菌轉陽，則按《中國結核病防治規劃實施工作指南》的有關規定，使用相應的初、復治塗陽方案重新治療；

（3）中斷治療或返回病人的治療：初治塗陰病人中斷治療(或返回)的繼續治療

（4）所有方案均為隔日用藥，即雙日服藥。如有31日的月份，即30日服藥，31日和下月的1日不用藥，2日開始用藥。

2、復治塗陰病人

根據既往用藥史，制定個體化的治療方案。

肺結核病人管理方式包括全程督導化療管理、強化期督導和全程管理。對初治和復治塗陽肺結核病人採用全程督導化療管理，對塗陰肺結核病人採用強化期督導即在病人治療強化期採用全程督導治療管理，繼續期採用全程管理。