過敏性鼻炎哮喘

過敏性鼻炎哮喘征的上、下呼吸道的免疫學和病理學改變分別是發生在鼻黏膜和支氣管黏膜的過敏性炎症。鼻黏膜和支氣管黏膜的炎症在發病誘因、遺傳學改變、局部的病理學改變、機體免疫功能異常和發病機制等方面均非常相似。

早在上世紀60年代就觀察到了過敏性鼻炎和過敏性哮喘之間的聯繫。流行病學調查證實，過敏性鼻炎患者中哮喘發作率較正常人高4-20倍，正常人群中哮喘病發病率約為2-5% ，而過敏性鼻炎患者中哮喘的發病率則可高達20-40%，甚至有人認為60%過敏性鼻炎可能發展成哮喘病或伴有下呼吸道癥狀。鼻腔和支氣管在解剖結構和生理功能上的連續性決定了過敏性鼻炎與哮喘病的關係。由此早有學者提出了“聯合呼吸道”(United airways)、“過敏性鼻支氣管炎”和“全氣道炎症”等概念，認為上下呼吸道疾病需要聯合診斷和聯合治療。更有學者提出了過敏（Atopic syndrome）的概念，認為應該從全身角度進行治療。目前世界變態反應組織（WAO）及Allergy & Clinical Immunology International 雜誌和International Archives of Allergy and Immunology雜誌正式提出採用過敏性鼻炎哮喘征的診斷術語。

由於過敏性鼻炎和哮喘病均是Ⅰ型變態反應，兩者在病因、免疫學和發病機制等方面均非常相似，因此兩者的診斷手段和治療方法有許多相似之處，藉助過敏性鼻炎哮喘征這一新的診斷名稱對兩病進行聯合診斷和聯合治療，可同時提高兩病的診斷準確率和減少藥物的重複使用，從而大大減少了誤診率和提高了臨床療效。

過敏性鼻炎哮喘征的診斷和治療應該分別參考WHO在2001年制定的過敏性鼻炎的工作報告和在2002年制定的哮喘病創議。前者包括《過敏性鼻炎對哮喘的影響》（Allergic rhinitis and its impact on asthma，簡稱ARIA）、《過敏性鼻炎的診斷和治療指南》和ARIA手冊；後者包括<<全球哮喘病防治創議>>(Global Initiative for Asthma，簡稱GINA)、《全球哮喘治療和預防策略——NHLBI /WHO會議工作報告》等文件。

過敏性鼻炎哮喘征的診斷即是過敏性鼻炎和哮喘病的聯合診斷。所有過敏性鼻炎和/或鼻竇炎患者均應該通過仔細詢問病史、癥狀和體征來判斷有無合併下呼吸道癥狀，懷疑者應進行氣道反應性測定或支氣管擴張試驗來判斷是否同時伴有哮喘。對於暫時無喘息癥狀的過敏性鼻炎患者應通過非特異性或特異性氣道反應性測定進行評估；有喘息癥狀的可疑患者可進行支氣管擴張試驗。對於以哮喘為主要表現的患者也應該詢問有無間歇或持續的鼻部癥狀，同時應進行鼻鏡檢查，必要時做特異性鼻粘膜激發試驗進行判別。過敏性鼻炎哮喘征的診斷主要依靠病史、臨床癥狀和免疫學檢查等。

（1）典型的過敏病史（包括過敏性疾病家族史、本人嬰幼兒濕疹或哮喘病史）和典型的臨床癥狀。

（2）臨床癥狀的主要表現為上、下呼吸道的過敏癥狀，包括鼻癢、噴嚏頻頻、流清鼻涕、鼻塞、咳嗽和喘息等癥狀。這些癥狀可突然發作，也可自行緩解或經治療后較快消失。鼻部癥狀往往在早晨加劇，而哮喘往往在夜間加重。某些患者往往還伴有過敏性結膜炎的癥狀如眼癢、流淚等。

1、花粉

各季節空氣中有各種不同的花粉。花粉有風媒和蟲媒兩種，引起哮喘者主要為風媒花粉，顆粒直徑在17～58微米之間。北美洲致敏花粉為豚草花粉屬為主，已發現該花粉中大約有20種不同過敏原成分。中國北方地區引起秋季花粉症為菊科植物，很可能有過敏原交叉性。中國上海地區春季花粉症主要為楊樹、桑樹、法國梧桐、楓楊等花粉引起，而秋季為律草、蓖麻、蒿屬等花粉所致。

2、屋塵

屋塵由多種成分組成，包括動物毛屑、真菌、細菌、花粉、動植物纖維等。一般認為，屋塵中的主要過敏原為塵蟎，對於四季均有呼吸道過敏癥狀者，更應重視屋塵的過敏作用。

3、蟎

蟎有5000多種，有過敏原作用的主要有屋塵蟎和宇塵蟎。塵蟎分佈世界各地，多孳生於人類居住環境中。塵蟎生存的最適溫度為25℃左右，相對濕度為75%～80%。哮喘多發於春、秋季，符合塵蟎的季節消長。對塵蟎過敏的發病率，兒童高於成人，男性高於女性。

4、動物皮屑

貓、狗的皮屑是公認的過敏原。陳舊的羽毛、羊毛也可作為過敏原。

5、真菌

真菌容易在潮濕、多雨和近海地區繁殖。如在梅雨季節，常可見由鏈孢黴菌引起的哮喘病人。真菌-電子顯微鏡下

6、昆蟲排泄物

因吸入昆蟲排泄物引起哮喘者並不多見，但在美國，近年來對蟑螂引起哮喘非常重視，中國也有報道。

7、食物

主要指魚、蝦、蟹、貝類、蛋品、牛奶等動物性食品。某些人食用後主要引起吐瀉等消化道過敏反應，但有的也可引起呼吸道過敏反應及全身出疹等。堅果類如核桃、開心果、腰果、大杏仁、棒子、松子和栗子等堅果類的果仁經常引起過敏。堅果類的變應原性較強，可以誘發較重的過敏癥狀。

8、冷空氣

多發於秋冬季節，由於是氣溫變化引起的，所以很難避免。

9、其他

其他原因

隨著過敏原的標準化，為大多數吸入性過敏原提供了令人滿意的診斷性試劑，使變態反應性疾病的診斷水平大為提高。

包括過敏原皮膚點刺試驗、血清過敏原特異性IgE測定、過敏原鼻黏膜或支氣管激發試驗以及生物共振過敏原檢測等方法。這些特異性免疫試驗不僅為過敏性鼻炎哮喘征的診斷提供佐證，對判斷患者的過敏原種類和對過敏原的過敏程度也有幫助。因此，所有懷疑過敏性鼻炎哮喘征患者在有條件時均應檢查特異性免疫診斷試驗。

根據ARIA，過敏性鼻炎應按照發病的持續時間分為間歇性和持續性；按照癥狀是否對生活質量造成影響，分為輕度和中重度；並根據主要癥狀分為噴嚏流涕型和鼻塞型。根據GINA，哮喘病按照病情將哮喘病分為急性發作期（exacerbation）、慢性持續期（persistent）；急性發作期分為輕、中、重和危重四度；慢性期分為間歇發作、輕度持續、中度持續和重度持續。

隨著過敏性鼻炎哮喘征這一概念的提出，通常將過敏性鼻炎哮喘征的病情分為三個階段：

①單純過敏性鼻炎，不伴氣道高反應性也無哮喘；

②過敏性鼻炎伴有氣道高反應性，但無哮喘癥狀；

③過敏性鼻炎伴有哮喘和氣道高反應性。其實過敏性鼻炎能否發展為哮喘病，與接觸過敏原的數量和濃度有密切關係。

在中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組在2008年制訂的過敏性哮喘防治指南（過敏性哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案）中，哮喘病的診斷標準是：

1．反覆發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。

2．發作時在雙肺可聞及散在或瀰漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

3. 上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。

4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。

5．臨床癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項試驗陽性：

⑴支氣管激發試驗或運動試驗陽性；

⑵支氣管舒張試驗陽性（FEV1增加15%以上，且FEV1絕對值增加>200ml）；

⑶PEF日內變異率或晝夜波動率≥20%

符合以上1-4條或4、5條者，可確診為過敏性哮喘。