下呼吸道

臨床上通常把氣管、主支氣管及肺內的各級支氣管，合稱為 下呼吸道（low respiratory tract）。

肺呼吸時氣流所經過的通道，有肺脊椎動物的呼吸道分上、下兩部：鼻、鼻竇、咽和喉合稱上呼吸道。氣管及其以後一分再分的管道，合稱為下呼吸道，或稱為氣管樹。氣管樹是隨著動物的進化逐漸複雜化的。

整個呼吸道內表面都分佈有分泌液和纖毛（鼻孔、咽後壁和聲帶粘膜除外），它能溫暖（或冷卻）、濕潤和凈化吸入的空氣，對於呼吸器官和人體有著保護作用。

在呼吸道粘膜的上皮細胞間隙中有杯狀細胞分泌粘液；粘膜下層中有粘液腺分泌粘液和漿液。呼吸道粘膜的每個上皮細胞約有200 條纖毛，經常進行規則而協同的擺動，向咽部方向擺動時堅挺有力而快速，向相反方向擺動時彎曲柔軟而緩慢，這樣，纖毛頂部的粘膜層連同粘著的異物顆粒，都朝著咽部推移，然後經口吐出，或被咽下。呼吸道粘膜下層有豐富的傳入神經末梢，能感受機械的或化學的刺激，引起噴嚏和咳嗽等反射，以高速度的氣流把呼吸道的異物排出口、鼻之外。

在呼吸道的不同部位，其口徑和內壁的幾何形狀是各不相同的，下呼吸道的管壁內橫亘有平滑肌纖維，這些肌纖維的活動狀況直接關係到下呼吸道的口徑（尤其是缺乏軟骨的膜性細支氣管），因此，關係到呼吸的氣流阻力。當一定的粘滯性與密度的氣體通過呼吸道時，氣體在呼吸道各部分的氣流類型可分為湍流和層流兩種。在上呼吸道和在氣管分成主支氣管之處，管腔口徑的變化比較突然（尤其在聲門上下），管腔內表面又凹凸不平（尤其是鼻腔），加上這些部位的氣流速度較高，所以氣流是屬於湍流。氣管以下的下呼吸道的口徑隨著它頻繁地分支而逐漸變小，其總截面積隨分支而增大，氣流速度隨著分支而減慢。所以在主支氣管以下的氣流是屬於層流。克服湍流和層流引起的呼吸道氣流阻力都需要一定的壓力差。

由於咽是氣體和食物的共同通道，所有有一個名叫會厭軟骨的軟骨，位於食管和氣管處，吞咽時，會厭軟骨蓋住氣管，呼吸時，蓋住食管，所以，不要吃飯時說話，當心食物卡在氣管！會窒息！

起於環狀軟骨下緣向下至胸骨角平面。由14~17個“C”型軟骨環組成，甲狀腺在2-4軟 骨處分佈，氣管切開時候應該避免。

主要以軟骨環作支架，內覆粘膜，外蓋結締組織及平滑肌纖維。下呼吸道不僅是空氣通過的管道和氣體交換的場所，而且具有防禦、清除異物、調節空氣溫度和濕度的作用。

短而粗，方向較垂直。長約2.5cm～3.0cm，直徑約1.4～2.3cm，與氣管縱軸的延長線約成20°～30°角；因此氣管異物進入右側的機會較左側多見，右側支氣管約在第5胸椎下緣進入肺門，分為三支進入各相應的肺葉，即上葉、中葉和下葉支氣管。

較細長、方向較水平。長約5cm，直徑約1.0～1.5cm，與氣管縱軸成40～45°角，在主動脈弓下方及食管、胸淋巴管與下行主動脈的前面，左側支氣管約在第6胸椎處進入肺門，分為上、下葉支氣管。

粘膜：上皮，假復層纖毛柱狀固有層，彈性纖維和淋巴組織。

粘膜下層：疏鬆結締組織，含有較多的血管、神經、淋巴管和腺體。

外膜：疏鬆結締組織，含有“C”形透明軟骨。

1.急性氣管炎通常由細菌和病毒引起，嬰兒和學齡前兒童的急性氣管炎要考慮百日咳桿菌感染，最好的檢驗樣品是深部鼻咽拭。

2.慢性氣管炎查找病原體往往較困難,流感嗜血桿菌,肺炎鏈球菌，卡它莫拉菌屬往往能從這些患者的支氣管中分離到。病毒往往也是一個致病原。

3.肺炎門診和住院病人中，肺炎往往是疾病和死亡的一個因素，也是院內感染的一個重要方面。上呼吸道感染浸入肺部，直接吸入病原體或由血流入肺，均可引起肺炎。成人肺炎的常見病因有肺炎支原體，呼吸道病毒，肺炎衣原體，流感嗜血桿菌，需氧革蘭陰性桿菌,金黃色葡萄球菌及軍團菌。肺炎鏈球菌是成人肺炎最常見的病因。

病毒也能引發肺部細菌感染. 在美國，肺炎的死亡率排第6位。嬰兒和兒童80%以上肺炎是由病毒引起，由病毒素引起的成年人肺炎小於10%-20%.由細菌引起的兒童肺炎往往是流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌或金黃色葡萄球菌。新生兒可由沙眼衣原體或卡氏肺囊蟲所致。在小於30歲的年輕人中，肺炎支體是最重要的下呼吸道病原體，發現肺炎衣原體也是重要的致病原，在病毒性肺炎后經常繼發β-溶血性鏈球菌，肺炎鏈球菌，金黃色葡萄球菌，卡它莫拉菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈衣原體感染。在成年人下呼吸道感染中不多見的病原體包括放線菌和諾卡菌屬，其他就更少。

4.醫院獲得性肺炎：該類肺炎病死率很高，是住院病人，尤其是插管病人的一外危險因素。感染菌傾向於醫院專門化，最常見的是克雷伯菌，腸桿菌科細菌，金黃色葡萄球菌，厭氧菌，肺炎鏈球菌,銅綠假單胞菌和軍團菌感染。在兒童醫院內感染中，呼吸道合胞病毒，腺病毒素，流感A病毒往往是病原體。慢性下呼吸道感染結核分枝桿菌,真菌，厭氧菌，囊纖維變性可導致肺部持續性細菌感染，惡性腫瘤病人尤其容易被細菌感染。

呼吸道開始的一段，即自外鼻孔至環狀軟骨下緣，包括鼻腔，咽腔，喉頭等。大家熟悉的上呼吸道感染（簡稱上感），就是指這部分呼吸道發生了感染。上呼吸道的主要作用是過濾、濕化、對吸入空氣加溫。吸入的空氣可以調節到37℃左右，並達到95%的相對濕度，符合人體生理要求。上呼吸道的吞咽反射有保護作用，使口腔分泌物或食物不致誤吸到呼吸道。上呼吸道還有嗅覺和發音的功能。

下呼吸道感染是最常見的感染性疾患，治療時必須明確引起感染的病原體以選擇有效的抗生素。臨床上供選擇的抗生素日益增多，耐葯菌株亦明顯增多，由於大劑量頭孢菌素的應用，導致院內感染特別是假單孢銅綠桿菌和腸球菌感染日益增多。血清學和分子生物學研究的進展，使人們對支原體、衣原體感染或軍團菌感染的認識有很大提高。氟喹諾酮類、大環內酯類等已引起人們重視。

下呼吸道感染包括急性氣管——支氣管炎、慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴張等，由病毒、細菌、支原體、衣原體、軍團菌等微生物引起。

呼吸道感染的防治應遵循預防為主、準確診斷、及時治療的原則。預防的要點包括：1易感人群的疫苗接種；包括肺炎疫苗、流感疫苗等。2易感人群的抗生素的應用，老年慢性支氣管炎、支氣管擴張、糖尿病、心臟病（心衰）病人及免疫力底下兒童，患感冒時可適當應用抗生素預防細菌感染。3在不能正確是普通感冒還是細菌性下呼吸道感染的情況下，應接受呼吸專科醫生的醫療指導。準確診斷主要是指鑒別普通感冒與細菌性的下呼吸道感染。及時的治療主要是指細菌性感染的治療，應注意：在應用抗生素前取痰做細菌培養；應用中華醫學會推薦的社區獲得性肺炎的經驗抗生素治療；一般抗生素應用3天無效才考慮更換，不宜頻繁更換抗生素；老年人可適當放寬抗生素應用條件；對於青少年的嚴重耐葯菌肺炎要重視；盡量少用退熱葯，尤其不要頻繁應用激素。

徠小兒防治

反覆呼吸道感染是指在一年之內發生上、下呼吸道感染的次數過於頻繁。這是兒童中常見的感染性疾病。小兒機體發育不成熟，免疫系統功能相對低下，呼吸道抗感染能力弱，此外一些兒童先天發育不足，如：先天性會厭吞咽功能不全症、氣管軟化、肺發育不全、先天性心臟病及各種原發性免疫缺陷病等，導致孩子容易發生各種感染。現今居住條件差、過集體生活等也是兒童發病的重要原因。

小兒反覆呼吸道感染的防治可以做到以下幾點：

（1）增強小兒的抵抗能力。平時營養要全面，不偏食不挑食。

（2）保持居室環境空氣新鮮。冬季是呼吸道疾病的好發季節，少帶兒童到公共場所去。

（3）選擇合適的藥物，中成藥小兒肺熱咳喘口服液以我國著名兒科老中醫趙心波以數十年治療急性呼吸道疾病的經驗方為基礎，以經典名方"麻杏石甘湯和白虎湯"化裁而成，其含有的麻黃、石膏、苦杏仁等11味中草藥，具有清熱解毒、宣肺化痰等功效，有防治反覆呼吸道感染的功效。

其中的金銀花成分能抑制細菌體蛋白質合成，破壞細菌超微結構，而對上呼吸道炎症發揮明顯治療作用，對革蘭氏陽性菌（如金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、百日咳桿菌等）和革蘭氏陰性菌（如大腸桿菌、傷寒桿菌、結核桿菌、腦膜炎雙球菌等）都有抑制作用。與青霉素合用可明顯增強對耐葯金黃色葡萄球菌的抑制作用。