耐葯菌

上世紀40年代，青霉素作為第一種應用於臨床的抗生素，成功解決了臨床上金黃色葡萄球菌感染這一難題。隨後問世的大環內酯類，氨基甙類抗生素又使肺炎、肺結核的死亡率降低了80%，當時曾有人斷言：人類戰勝細菌的時代已經到來。但是，事實並不像人們想象的那樣美好，許多抗生素在應用多年後出現了不同程度的藥效減低，天然青霉素在控制金葡菌感染方面幾乎已失去藥用價值。醫學家在研究這一現象后驚訝地發現，在和抗生素接觸多次后，細菌已進化出一整套有效的耐葯機制，耐葯菌這個暗中隱藏的敵人正在逐漸強大起來。

在被稱為抗生素“黃金時代”的上世紀五六十年代，全世界每年死於感染性疾病的人數約為700萬，而這一數字到了1999年上升到2000萬。在號稱世界上科技最發達國家的美國，1982至1992年間死於傳染性疾病的人數上升了40%，死於敗血症的人數上升了89%。造成病死率升高的主要原因是耐葯菌帶來的用藥困難。

同自然界其他生物一樣，細菌的基因也在進化中隨機發生突變。對抗生素敏感的細菌被殺死了，而基因突變后不敏感的細菌則可能存活下來，經過一次次的“遭遇戰”，存活下來的細菌都積累了豐富的“戰鬥經驗”，成為變異的品種。如綠濃桿菌可以改變細胞膜的通透性，阻止青霉素類藥物的進入；結核桿菌通過改變體內蛋白質結構阻止抗生素與其結合；更有甚者，有的革蘭氏陰性菌可以主動出擊，用水解酶水解掉青霉素和頭孢菌素類藥物。細菌不但可以將突變的基因遺傳給下一代，還可以通過直接接觸，質粒傳遞等方式把耐藥性傳遞給異種菌株，這讓醫學家大為頭疼。

長久以來，細菌的耐藥性並未引起足夠的重視，醫生們相信現有藥物對付耐葯菌已經是綽綽有餘。比如對天然青霉素耐葯的金葡菌，可以應用氨苄青霉素；當氨苄青霉素無效時，還可以換用頭孢菌素；甚至於對頭孢菌素耐葯的耐甲氧西林金葡菌（MRSA），人們還有最後一道防線——萬古黴素。但是在1992年，美國首次發現了可對萬古黴素產生耐藥性的MRSA，這幾乎將醫生逼到無葯可用的尷尬境地。

濫用抗生素是耐葯菌大量出現的主要原因。在1993年以前，美國每天開出7000萬份含抗生素的處方單，凡是懷疑有細菌感染的疾病，幾乎都要應用抗生素。感冒、腸炎、扁桃體炎都被列為抗生素的適應症；在外科，由於感染可以影響傷口癒合的美觀，即使是最小的手術，都要預先注射抗生素以防萬一。如此濫用抗生素，就像是給細菌進行選拔賽一樣，大大加快了其進化的步伐。

在我國，濫用抗生素的情況也十分普遍，據調查，我國門診感冒患者約有75%應用抗生素，而外科手術圍手術期應用抗生素的情況則高達95%。在住院患者中，抗生素應用率為79%，這一數字遠遠高於英國的22%和各國平均水平30%。同時，由於醫生濫開氨苄西林等廣譜抗菌類藥物，導致人體內菌群失調並誘發二次感染的情況更是屢見不鮮。不同於美國的一個情況是，我國在職醫生中不少人沒有經過知識更新，他們所了解的關於抗生素的情況已遠遠過時，有的醫生憑經驗開藥，至今仍用天然青霉素對付耐藥性早已達98%的金葡菌。另外，有的醫院不做葯敏試驗就使用抗生素的情況也十分嚴重。葯敏實驗是確定細菌對何種抗生素敏感的重要步驟，不經過這一步就用藥，如同打一場無準備之仗，其效果可想而知。

時至今日，我國的耐葯菌問題已變得十分突出，耐葯菌引起的醫院內感染人數，已佔到住院感染患者總人數的30%左右，解決細菌耐藥性問題已經是當務之急。

從我國國情出發，加強對臨床醫生的在職教育，建立細菌耐藥性的動態監測和加快新型抗生素的研製步伐都是解決耐葯菌問題的可行之舉，但解決這一問題的關鍵仍在於如何杜絕濫用抗生素。美國自 1993年通過立法限制抗生素的使用后，耐葯菌株的出現已大大減少，現有抗生素基本可以滿足臨床需要，由此可見法令法規的作用絕對不可忽視。對於廣大人民群眾來說，則應清楚，慎用抗生素不但是為自己考慮，也是對我們後代的健康負責。許多患者自己憑感覺服用抗生素，或不遵從醫囑隨意減少藥量和服藥次數，這都是不正確的行為。細菌如同野草，如果一次不能將其徹底殺滅，很快就會捲土重來。

臨床常見MDRO有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古黴素腸球菌(VRE)、產超廣譜β內醯胺酶( ESBLs)、腸桿菌科細菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青黴烯類腸桿菌科細菌、多重耐葯銅綠假單胞菌( MDR - PA)、多重耐葯鮑曼不動桿菌（MDR-AB)等。

1、加強臨床微生物（科）室規範化建設，提高病原學診斷的能力、效率和準確性。配備相應設備及專業技術人員，加強培訓，改進診斷方法，制訂各種實驗室指南，提高病原學診斷和耐葯菌的檢測水平。

2、醫院嚴格執行消毒隔離制度，防止院內耐葯菌的交叉感染。在醫院中嚴格執行衛生管理、加強無菌操作、消毒隔離和耐葯菌防控工作，降低醫院感染的發生率，糾正過度依賴抗菌藥物預防感染的理念和醫療行為。