牙周翻瓣術

提到牙周翻瓣術，我們首先應該從牙周炎的病因談起。我們知道，牙周致病菌聚集而成的牙菌斑是引起牙周炎的始動因子，而宿主針對這些病菌的免疫反應決定了牙周炎的嚴重程度。因此，針對牙周炎的治療，歸根結底要以消除其致病因素——牙菌斑為目的。而機械清除牙菌斑，如牙周潔治（即“洗牙”）、刮治和根面平整等。牙周炎最重要的病理性改變是牙齦的結合上皮向牙根方向移動形成牙周袋，進而引起牙齦下方牙槽骨的吸收，逐漸導致牙鬆動、移位、脫落（圖1）。而加深的牙周袋以及骨吸收引起的骨缺損，反過來也會成為促進菌斑積累的因素，從而加重患者病情及治療的難度。對於較深的、伴有複雜骨缺損或磨牙根分叉病變的牙周袋，單純通過潔治、刮治、根面平整等牙周基礎治療很難完全消除，此時，應通過牙周手術的方法予以治療。而翻瓣術，即使針對牙周袋最廣泛採用的一種牙周手術方法。

經過潔治、刮治、根面平整等牙周基礎治療后，患者應接受牙周狀況的再評估。一般在治療后6~8周進行全面的牙周檢查，在治療后3個月可進行必要的X線檢查，評估患者對基礎治療的反應，並了解患者能否良好合作，能否有效控制菌斑、戒除吸煙習慣、調控全身健康狀況等。而後，根據檢查的結果，決定是否進行牙周翻瓣術治療。

1.經基礎治療后仍有5mm以上的深牙周袋或複雜性牙周袋，袋壁有炎症，探診後有出血；

2.袋底超過膜齦聯合（膜齦聯合指牙齦與牙槽骨黏膜交界處）的深牙周袋；

3.牙槽骨缺損需做骨修整或進行植骨、牙周組織再生治療；

4.根分叉病變伴深牙周袋或牙周-牙髓聯合病變患者。

與所有牙周手術一樣，當基礎治療后6~8周，進行牙周狀況再評估時，患者存在如下情況時，不宜行牙周翻瓣術。

1.患者不重視或因殘障等不能進行良好的菌斑控制。因良好的菌斑控制是控制牙周手術治療成功的決定性因素之一。Lindhe等學者在1984年發表的一篇研究顯示，在5年的觀察時間內，接受了牙周翻瓣術治療但未有效掌握菌斑控制方法、菌斑控制不佳的患者，其療效的穩定性顯著低於進行良好菌斑控制者。

1.患者患有全身疾病未得到有效控制。患有糖尿病、血液病未得到有效控制的患者，或半年內曾發作心腦血管意外的患者，其全身狀況不宜經受外科手術。因對這類患者進行手術，可導致出血、感染或具有危害全身健康甚至生命的危險。

2.吸煙患者未戒煙。Javed等學者2012年發表的一篇綜述顯示，吸煙對接受手術治療患者的癒合及療效均有不良影響。對吸煙患者，應勸其戒煙，在戒煙后再進行手術治療。

1.術前準備：

（1）牙周基礎治療。只有經過牙周基礎治療將牙石、菌斑等局部刺激因素去除后，才能消除牙齦炎症所造成的水腫、充血、鬆軟，評價出真正的齦外形和牙周袋深度，減少術中出血以保證術野清晰。

（2）口腔衛生指導。必須使患者在術前掌握菌斑控制的方法，並堅定在術後進行規律牙周維護的決心，為術后維持良好的療效打下基礎。

（3）了解患者全身健康狀況。應進行必要的化驗檢查，如血細胞分析、凝血功能檢查及某些傳染病的篩查，判斷患者是否可以耐受牙周翻瓣術。

（4）做好解釋工作。使患者明白手術的必要性、目的、預期效果和可能存在的風險，取得患者知情同意。

（5）詳細檢查記錄手術部位的牙周袋深度、附著水平、齦緣位置、附著齦寬度、牙齒動度等臨床指標，以便進行手術設計和手術操作。

2.感染控制：

術前應清除術區的菌斑，以0.12%氯己定含漱1分鐘進行口內消毒，以75%酒精對口周皮膚進行口外消毒，鋪消毒孔巾，保證術區周圍為無菌區。雖然口腔是一個有菌的環境，但盡量保持術區的無菌狀態，並在術后一月防止術區感染，對於組織癒合有著重要意義。因此在術后可使用0.12%氯己定含漱1個月。翻瓣術術后一般不必應用抗生素預防感染。但在某些較為複雜的情況下可使用抗生素4~7天。

3.局部麻醉：

可採用局部浸潤麻醉或神經傳導阻滯麻醉，使手術無痛順利進行。一般多用4%復方阿替卡因局部浸潤麻醉即可。還應在術區每個牙齦乳頭加註藥物使乳頭髮白，可減少術中出血並加強麻醉效果。

4.切開和翻瓣：

翻瓣術的切口設計主要取決於手術目的及需要暴露牙面及骨面的程度，以及最終將瓣複位的水平等因素，在此不做贅述。切開後用鈍的分離器沿牙槽骨翻起黏膜-牙槽骨膜瓣，暴露病變區。

5.清創和根面平整：

通過切開、翻瓣暴露病變區后，應對病變區進行徹底的清創，徹底清除病理性肉芽組織、根面上殘存的牙石等，尤其是深牙周袋和根分叉區等通過閉合刮治不易到達的部位，並應進行根面平整，刮除受內毒素侵蝕的牙骨質表層，形成清潔的具有生物相容性的牙根表面，以利於組織癒合。

6.縫合：

完成清創和根面平整后，應對齦瓣進行複位縫合，將齦瓣固定在所希望的位置上，齦瓣要完全覆蓋骨面，並與骨面和牙面貼合。詳細的縫合技術在此不做贅述。

7.術后護理：

術后護理的重要原則為防止出血、減輕組織水腫、控制菌斑、防止感染、促進組織癒合。

（1）術後放置牙周塞治劑。塞治劑具有止血、止痛、保護傷口、防止感染、固定軟組織等作用），可避免咀嚼時食物摩擦傷口，以減輕對術區的損傷。

（2）在面部與手術區相應處放置冰袋，以減輕術后組織水腫。

（3）手術當天可刷牙，但不刷手術區，可用0.12%氯己定含漱，每天2次，以減少菌斑形成。

（4）若手術範圍廣，或進行了骨成形、植骨等，可口服抗生素（如阿莫西林等）4~7天。

（5）術后一周內盡量不用術區咀嚼食物，以免牙齦組織受到機械創傷。

（6）術后1周拆線，若創口癒合欠佳，可再敷塞治劑一周。拆線后應強化對患者的菌斑控制指導。

（7）拆線后可對術區用生理鹽水或1%過氧化氫沖洗，如癒合滿意，患者可開始用軟毛牙刷輕輕刷牙，用牙籤輕柔清潔牙鄰面，注意早期不要用牙間隙刷，以免對鄰面組織造成損傷。

（8）拆線后可每2周複查一次，檢查菌斑控制情況，此後複查間隔時間可逐漸延長。

8.術后併發症及處理：

翻瓣術后2天可能出現術區相應面部腫脹，常為手術過程的正常非感染性炎症反應，一般3~4天可消退；有些患者術後會出現牙根面敏感，一般數周後會逐漸消失；術后短期牙齒鬆動度可能增加，一般術后4周可恢復至術前水平；組織癒合的過程一般需要6周時間，因此術后6周不應探診牙周袋。翻瓣術后常見的併發症及處理原則如下：

（1）術后持續出血：應去除塞治劑，找出出血部位及原因，進行相應處理。可壓迫止血，止血后重新放置塞治劑。

（2）術后疼痛：一般情況下，只要術中遵循基本原則，術后疼痛和不適非常輕微。常見術后疼痛的原因為牙周塞治劑過度伸展，妨礙了系帶運動，造成局部黏膜水腫及潰瘍，一般出現在術后1~2天，去除塞治劑過度伸展部分，疼痛即可消失。術中骨暴露及骨面乾燥時間過長也可引起術后較嚴重的疼痛，可服用非甾體類抗炎鎮痛藥物，但對同時服用降壓藥的患者需慎用，因此類藥物會幹擾降壓藥的效果。與感染有關的術后疼痛常伴局部淋巴結腫大或低熱，此時應服用抗生素和止痛劑。

（3）腫脹：術后2天內有些患者術區相應面頰部可能會出現腫脹，一般質軟、無痛，淋巴結也可腫大，此為手術過程的非感染性炎症反應，屬正常反應，一般術后3~4天即逐漸消退。對腫脹持續存在或加重、疼痛者，則應使用抗生素，並告知患者在腫脹區做間斷熱敷。

（4）術區牙齒咬合痛：可由不同原因引起。如塞治劑過多，干擾咬合可引起咬合痛，通過檢查，去除過多塞治劑即可消除；術后炎症反應擴展至牙周韌帶，也可能導致咬合痛，一般隨著術后時間延長癥狀逐漸消退，如癥狀加重，則應去除塞治劑，檢查術區有無感染或殘留牙石等局部刺激無，如有膿腫，應切開引流，並徹底清除殘留牙石。

（5）全身性反應：偶爾患者可在術后24小時內感覺虛弱，或有低燒，這可能是手術過程引起短暫菌血症的全身反應，可通過服用抗生素予以防止。

廣泛的研究表明，牙周翻瓣術的治療效果與患者自我菌斑控制的水平及牙周維護治療的依從性密切相關。對於菌斑控制良好，且堅持定期牙周維護治療的患者，通過翻瓣術消除口內深牙周袋，可有效防止牙周炎病情進一步惡化，並在相當長時間內保持療效的穩定。Rosling和Nyman等學者的一項對照研究表明，經過牙周翻瓣術消除深牙周袋的患者，在2年的觀察期內，未堅持按照牙周維護治療者，其平均牙周探診深度（用來衡量牙周袋深，進而判斷牙周炎嚴重程度的一項指標，越大表明牙周炎越嚴重）恢復至術前未治療時的水平，而堅持規律牙周維護治療的病人，大多數牙齒位點牙周探診深度持續下降，牙周炎顯著好轉。Lindhe等學者對經過牙周翻瓣術治療的患者進行了長達5年的跟蹤隨訪，結果發現，菌斑控制良好的患者，較菌斑控制不佳的患者，其療效更為穩定。

有關翻瓣術與閉合刮治術（即在不翻瓣的情況下對齦下牙石進行刮治、根面平整等治療）這兩種不同治療方案的選擇，除了要考慮上述翻瓣術的適應證和禁忌症等因素外，還應把不同牙位的不同探診深度作為選擇判斷的一項依據。Lindhe等學者的一項研究表明，對於切牙、前磨牙，當經過牙周潔治后尚有大於6~7mm的深袋時，採用牙周翻瓣術效果優於閉合刮治術，而對於磨牙，當經過牙周潔治后尚有大於4.5mm的牙周袋時，翻瓣術的效果就已經優於閉合刮治術了。這主要是因為磨牙通常有多個牙根，當牙周病變累及根分叉區之後，即使探診深度並不深，也很難通過閉合刮治術等牙周基礎治療完成對病變的徹底清除，因此選擇翻瓣術的袋深標準應較切牙和前磨牙為低。

對於某些導致牙槽骨吸收的牙周炎，牙周翻瓣術還可以在一定程度上引起骨再生，填補骨缺損，從而使牙周炎病情好轉。Lang等學者綜述了近年來15篇相關研究顯示，經過牙周翻瓣術治療后，523個骨缺損平均獲得了1.5mm的骨再生。

由於手術切除了牙周袋壁，或齦瓣被根向複位，術后牙齦組織的炎症水腫消退，這些均可導致齦緣位置向根方移位，牙根面暴露，造成牙齦退縮。Becker等學者的研究表明，治療前牙周袋較深的位點，在接受了翻瓣術較基礎治后牙齦退縮大。但Lindhe和Nyman的研究表明，隨著時間的延長，這種差異會逐漸減小，牙齦邊緣也漸向牙冠方向移位。