髕韌帶

猝然猛伸膝關節或外力強制屈曲膝關節時，因股四頭肌急劇收縮，強大的力作用於韌帶肥厚而堅韌，就會導致髕韌帶的損傷。

髕韌帶一般不易拉斷，多為脛骨粗隆附著點出部分纖維撕脫或撕裂傷，或髕骨韌帶起點兩側的部分纖維和血管受損。病程日久，在修復過程中，機化增生，局部血流受阻，出現代謝障礙而造成粘連，結疤，攣縮等改變，從而引起頑固性慢性疼痛。

1、膝關節表面置換術后髕韌帶斷裂罕見，臨床上，膝關節表面置換術后極易忽視髕韌帶斷裂的可能。

2、髕韌帶與髕骨以及股四頭肌共同構成伸膝裝置，完成伸膝功能。伸膝裝置損傷主要多見於髕骨骨折，而髕韌帶少見損傷。髕韌帶斷裂一旦發生，可造成嚴重併發症。只有強大的暴力才足以導致髕韌帶斷裂，除非髕韌帶在受傷之前已有組織病變以減弱它的強度和穩定性。總體來說，其損傷機制一般分為內因和外因。內因多見於某些內科系統性疾病、長期服用激素類藥物及局部解剖結構畸形。其中系統性疾病報道最多的是慢性腎功能衰竭、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、原發和繼發性甲狀旁腺亢進、黑尿病、糖尿病等。全身系統疾病導致的炎性改變、膠原蛋白壞死和澱粉樣沉積均可導致髕韌帶骨腱結合部分發生變形。外因多見於劇烈起跳、銳器直接切斷及其他暴力因素。髕韌帶斷裂時可伴有相應的體征，如膝關節劇烈疼痛、不能伸直或站立、斷裂部位肌腱缺如等，X線和MRI可做出明確診斷，常需急診手術治療。髕韌帶的血液供應主要來自其後方的脂肪墊，切除了髕下脂肪墊，對於髕韌帶的血液供應可造成一定的影響，一定程度上影響膝關節表面置換術后髕韌帶的強韌性。術中應盡量保留含有血管網的髕下脂肪墊，減少因手術操作對於髕韌帶的影響。

3、膝關節表面置換術后髕韌帶斷裂是一種嚴重併發症，通常發生於脛骨結節髕韌帶止點遠端撕脫和斷裂，臨床少見，髕韌帶斷裂對於膝關節表面置換術后膝關節功能的恢復，會造成嚴重影響，如造成髕韌帶攣縮並由此繼發的髕骨高度下移如不得到有效的處理，會影響伸膝裝置功能。同時，本例中髕韌帶中部的馬尾狀斷裂使得表面皮膚局部撕裂造成開放性傷口，其潛在的感染風險關係膝關節表面置換術的成敗。一旦患者膝關節表面置換術后發生髕韌帶斷裂，需及時進行有效處理，積極防治併發症。

1、髕腱完全撕裂分為急性和慢性，一般急性處理不當導致再次斷裂，形成慢性髕腱斷裂，需再次手術治療恢復伸膝裝置功能的完整性，損傷>2周的髕韌帶及股四頭肌腱攣縮程度有很大的不同，表現為瘢痕癒合，張力強度較差，導致伸膝困難，去除瘢痕組織后，單純縫合不能提供足夠的髕腱強度，術后需制動較長時間，從而導致膝關節粘連、僵硬，股四頭肌萎縮，無力，影響膝關節伸直功能。髕腱約30mm寬，50mm長，5~7mm厚，髕腱髕骨下極的起點緊。

2、鄰深面的關節軟骨，與髕骨前方的骨膜相融合。髕腱脛骨的止點處較窄，全部包埋於脛骨結節內。常見的新鮮髕腱韌帶斷裂修復方式有：髕骨鑽孔縫線修補術、縫線錨釘修補術、斷端直接縫合術、張力帶鋼絲修復術；常見的慢性髕腱韌帶斷裂修復方式有：同種異體跟腱移植術、自體腘繩肌腱加強修復術。針對慢性髕腱韌帶斷裂行同種異體肌腱移植術、自體腘繩肌腱和人工肌腱加強修復，術后石膏固定4~6周，存在關節僵硬，活動受限，並有肌腱粘連的可能性。

3、聯合Ilizarov支架不僅能將髕骨向遠端牽拉，恢復正常髕骨位置，同時可以減少髕腱的張力，術后4周去除股骨克氏針后可加強膝關節屈曲活動，以減少髕腱的粘連及牽拉導致再次斷裂的併發症。Ilizarov技術在臨床應用中可調節性較大，應用性較廣，不僅能矯正肢體畸形，同時還能肢體延長，不僅能通過Ilizarov技術改善肢體微循環，同時能牽伸關節的活動，不僅能作外固定支架穩固肢體，同時能牽拉韌帶使其鬆弛。慢性髕腱斷裂修復聯合Ilizarov技術不僅減少了再次斷裂的發生同時有效的防止重建后的髕腱粘連、關節僵硬等併發症。