傷寒疫苗

傷寒因高度的傳染性和沉重的疾病負擔，構成較大的全球健康問題。執行適合的食品加工程序和建立安全的供水系統是有效預防傷寒的基石。然而，傷寒疫苗依然是有效預防傷寒的重要工具。現有兩種批准的疫苗，具有很好耐受性和效力。其中Vi多糖亞單位疫苗是肌肉或皮下注射接種，另一種減毒活疫苗則口服接種。

傷寒疫苗：在過去的15 年，有兩種新疫苗註冊並在全球得到廣泛應用。一種是非胃腸道應用，另一種是口服應用。在許多國家取代了老的熱酚滅活的全菌疫苗。

1896年，在德國和英國開始進行滅活傷寒疫苗的免疫接種試驗。雖然沒有嚴格的檢定標準，但正是有一定的免疫保護效果。20世紀20年代，Besredka提出以口服途徑進行滅活疫苗免疫，但因臨床試驗結果不理想，因此現在已不再研究和使用。純化多糖疫苗和鏈黴素依賴突變株等疫苗先後研究但效果不好，而告終。

目前世界各地獲准使用的疫苗有滅活動干全菌體疫苗，純化非變性多糖疫苗，傷寒T21a口服減毒活疫苗株。

耐葯傷寒菌株對人類健康造成了巨大威脅，進行傷寒疫苗接種是人們努力控制傷寒的有效而且重要措施之一。在對多種抗生素耐葯的菌株流行的地區，疫苗接種能有助於控制日益上升的發病率和死亡率，從而減少資金有限的衛生保健系統必須花在抗生素上的費用。疫苗接種亦能限制傷寒桿菌多葯抗性株傳播至其他地區。過去（20世紀80年代）傷寒三聯菌苗存在接種后反應大，接種針次多等問題。90年代使用傷寒菌苗，以提高人群的抗體水平，形成有效的免疫屏障，對控制傷寒起了較大的作用。現批准上市的傷寒Vi多糖疫苗的免疫有效率僅為70%，且不能對幼兒產生保護力，新研製的傷寒Vi-rEPA結合疫苗是將傷寒桿菌莢膜多糖（Vi）與無毒性重組綠膿桿菌外毒素A（rEPA）相結合製成的，在5～14歲兒童及成人中的免疫原性明顯增強，而且能在2～4歲兒童中誘導加強應答。

由WHO的臨床試驗證明，滅活疫苗有很好的保護Vi抗原，而疫苗的穩定性也比較好。滅活疫苗可達到中等程度的免疫保護，保護率為60-67%，其免疫持久性可達7年。儘管副反應較早期的滅活疫苗有所降低，但仍有相當比例的副反應，因此已很少有人使用，或只用于軍隊。滅活疫苗均經皮下注射，每次劑量為0.5ml，含菌量5*108，間隔1個月，全程共接種2次。

為純化的傷寒菌Vi多糖。皮下或肌肉注射，2歲以上兒童每劑量為25μ。注射7天後產生保護。建議儲存在+2℃-8℃。在尼泊爾5-44歲人群的隨機實驗中，經20個月的主動監測，75%的人有保護力。近來在南非的研究證明，5-16歲兒童在免疫接種3年後55%有效。免疫接種10年後，58%的人血清中有>1μP毫升的抗Vi-IgG(認為在這一水平有保護力)。然而，類似百分比的對照組人員在過去10年也獲得了同樣水平的抗Vi-IgG。在高度流行區，疫苗保護學齡兒童(一般認為是最易感染的年齡組)。在低流行區，保護時間尚未確定。在<2歲兒童疫苗無效。在印度尼西亞的一項研究表明，由於反應性差在2-5歲兒童疫苗不符合成本效益。為維持保護力，建議每3年再次接種。Vi疫苗可以與其它國際旅行有關的疫苗同時接種，如黃熱病疫苗和甲型肝炎疫苗。除對疫苗成分的嚴重反應外無禁忌症。雖然疫苗對HIV感染者是安全的，誘導保護性抗體是與CD4陽性T-細胞直接相關的。副作用僅見於發熱(019-1%)、頭痛(115-3%)和紅斑或注射部位>1厘米的硬結(7%)。就象許多其它純化多糖疫苗一樣，觀察不到表明免疫記憶的加強作用。為此，正在研製蛋白-多糖結合疫苗。

Ty21a 疫苗：它是一種活的傷寒Ty21a 弱毒菌株，是70年代初產生的化學突變株。保護力顯著受劑量數和間隔的影響。當疫苗是每次間隔2 天共給3 個劑量時，在給最後一個劑量的7 天后達到保護性免疫。在流行區，建議在每三年給一個加強劑量。建議給從非流行區到流行區的旅行者每年一個加強劑量。目前尚無< 3 歲兒童的現場實驗資料。

疫苗通常是口服腸溶膠囊，註冊為6 歲以上使用。在給最後一個劑量后，62 %的人有效保護力持續最少7 年，並且智利一個2 萬多學齡兒童的實驗證明這個疫苗的實用價值。液體處方的Ty21a 疫苗可被2 歲兒童服用，並證明其免疫原性優於膠囊劑。當前只在少數國家銷售，期望今後可以取代膠囊劑。

Ty21a 疫苗的耐受性好。可與其它疫苗同時用，包括抗脊髓灰質炎疫苗、霍亂和黃熱病的活疫苗，或麻疹、腮腺炎和風疹聯合疫苗。在服用疫苗的前後3 天，應避免用氯胍或抗菌素。尚不知道孕婦服用是否會損傷胎兒。只要T細胞計數(CD4) > 200Pmm3 ,Ty21a 疫苗可用於HIV 陽性的無癥狀者。疫苗要儲存在+2℃-+8℃之間。為提高口服疫苗的免疫原性，另有幾種弱毒傷寒菌株在實驗。

滅活全菌疫苗：用這種非胃腸道疫苗的基本免疫包括間隔4 周2 個劑量的疫苗，建議每3 年給予一個加強劑量。在發展中國家仍然用這種疫苗，並且價格合理。在對照實驗中，滅活全菌疫苗保護力水平可達到51 - 67 %。現場實驗，這種疫苗有關的發熱和全身不適為9 - 34 % ，短期缺勤和缺課為2 - 17 %。儘管有罕見的過敏反應，尚無致死和致殘的報告

經過多年大量的臨床使用觀察，正是是目前最安全有效的傷寒疫苗，它是一種活的傷寒Ty21a弱毒菌株，是70年代初產生的化學突變株。保護力顯著受劑量數和間隔的影響。當疫苗是每次間隔2天共給3個劑量時，在給最後一個劑量的7天後達到保護性免疫。在流行區，建議在每三年給一個加強劑量。建議給從非流行區到流行區的旅行者每年一個加強劑量。目前尚無<3歲兒童的現場實驗資料。

老的滅活全菌疫苗可能並不能按國際標準生產，而Vi多糖疫苗和活的弱毒Ty21a疫苗有質量保證並且安全。這些疫苗的保護期尚不能完全確定。由於它的明顯的免疫原性，現在滅活全菌疫苗應當被反應原性小又有同等效果的現代疫苗所取代。然而，由於經濟的原因，老疫苗仍然在許多地區使用。

Vi和Ty21a疫苗是當前對>5歲的傳統目標人群唯一中等效力(50-70%)的疫苗。在<3-5歲兒童的免疫效果尚未證實。雖然對嬰幼兒傷寒尚未被認為是公共衛生問題，當前的工作表明，至少在某些流行區傷寒發病率最高的是<5歲的兒童。這一發現應當在其它流行區予以證實，對這一年齡組的免疫接種可能比以前認為的更為重要。這對疫苗的成分和免疫程序是重要的。同樣這些疫苗誘導保護的機制不同，應當進行補充作用的研究。無論Vi多糖疫苗或Ty21a疫苗都是註冊用於<2歲的兒童，但就其目前的處方而言，並未將其放入這一年齡組的大規模的免疫接種計劃中。然而，在等待改進傷寒疫苗時，進一步評價目前註冊的小年齡組的疫苗是需要的。

國家控制傷寒策略應當根據年齡特異性發病率的分析，特殊感染危險的人群組，計劃的控制措施的成本效益來決定。在傷寒是學齡兒童和青年重要的公共衛生問題的地區，應當對這一年齡組實行免疫接種，特別是耐葯傷寒菌流行的地區。在這些地方，在社會經濟改善終止傷寒傳播之前，需要做傷寒的免疫接種。應當適當的使用傷寒疫苗，以便與破傷風和白喉的疫苗免疫相協調。對傷寒低發國家偶爾的小範圍疫苗接種，對到高發區短期旅行者的個體保護，建議用兩種新疫苗中的一種免疫。然而，應當注意到，疫苗並不能提供完全的保護，並且不能取代衛生措施。

1．用前搖勻。疫苗曾經凍結、有異物、有搖不散的凝塊或疫苗瓶有破裂者，均不得使用。

2．應備有腎上腺素等藥物，以備偶有發生嚴重過敏反應時急救用，接收治療者在注射后應在現場休息片刻。

3．嚴禁凍結

注射部位在二十四小時內會有輕微疼痛。間中會有針口發炎或腫脹。有百分之一至五的人士會感覺輕微發熱。

若對疫苗中任何成份(如石炭酸、傷寒桿菌的多醣囊)有過敏反應的人士均不宜接受接種。

傷寒(typhoid fever)是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病。基本病理特徵為持續性菌血症，全身網狀內皮系統的增生性反應，小腸淋巴組織增生、壞死及潰殤形成。典型臨床特徵為持續高熱、相對緩脈、全身中毒癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細胞減少等。主要併發症為腸出血及腸穿孔。

傷寒病人或帶菌者的糞便中含有大量的傷寒桿菌，被傷寒桿菌污染的水、食物及攜帶傷寒桿菌的蒼蠅均可傳播傷寒。在衛生條件差的集體單位常可發生因飲水或食物被污染引起的傷寒爆發流行。

傷寒分佈於世界各地，以熱帶、亞熱帶多見。在中國散發病例時有發生，偶有地方流行。病人和帶菌者為傳染源。通過糞口途徑傳播。人群普遍易感，病後產生持久免疫力。全年可發病，夏秋季多見。兒童和青壯年發病率較高。

預防傷寒要做到“三管一滅”，即管好水、食物、糞便、消滅蒼蠅。另外，進行傷寒疫苗的預防接種也是預防傷寒的重要措施之一。