社區衛生診斷
社區衛生診斷
社區衛生診斷的外延
1社區衛生工作項目啟動時的調查評估，是社區衛生現況的基線調查，包括環境、行為、衛生需要、需求、能力（供給和適宜技術）等內容。
2社區衛生工作項目執行期間的過程調查評估，即過程評估。主要評估執行計劃的情況。
3社區衛生工作項目結束時的效果、效益和效用調查評估，即終期評估。
社區衛生診斷的目的
1調查社區公共衛生主要解決的問題：社區居民衛生服務的環境、行為危險因素、居民訴求、衛生需要、衛生需求、衛生服務能力、衛生經濟等問題。
2得到社區衛生服務基本狀況。
社區衛生診斷的意義
1為制訂社區衛生干預規劃提供方向和依據。
2為社區衛生干預之後的過程評估和終結評估提供基線依據。
1健康方面：由於影響健康的因素有遺傳、環境、行為和衛生服務水平。所以在社區層面開展診斷，要調查自然、理化、生態和社會的環境，要調查健康行為和相關行為危險因素，還要調查衛生服務市場，如衛生服務需要、需求、供給、利用和方便程度。
2流行病學方面：要調查健康、亞健康和各種疾病在時間、地域和人群的分佈特徵狀況，從中發現人身的公共衛生問題和衛生服務市場的需要和需求。
3衛生管理方面：要調查政策、衛生規劃、衛生服務構架、規章制度、全程服務、安全性、與職工醫療保險的業務銜接，還要對業務檔案的建立和管理要調查。
4衛生服務市場方面：要調查衛生服務價格、衛生資源配置數量、配置結構進行調查。
5衛生經濟方面：要調查衛生服務利用效率、疾病經濟負擔、成本-效果、成本-效益的指標。
6社會價值趨向方面，要調查居民健康訴求、衛生服務效用、衛生服務滿意等方面定性的情況。
1自然、理化和生態環境：調查社區相關自然、理化、生態環境和水文指標。如：地理方面的經緯度、海拔高度；氣象方面的年降水量、年季風向、風力級別、氣溫、濕度、大霧和沙塵天數；理化方面的空氣質量、飲用水源水質量、雜訊級別；綠化面積占轄區面積比例、人口密度、鼠密度、犬密度；地下水位的變化資料。
2社會學
（1）人文環境：包括政策、法規、制度、規章、紀律、文學、藝術、習俗、服務設施、使用工具和生活用品等。如：區域衛生規劃、社區衛生服務覆蓋範圍、享受醫療保障制度覆蓋人群、人均居住面積、灶具類型、廁所類型、家庭電話普及率、家庭電視普及率、安全飲用水人群覆蓋率等。
（2）人口資料，如靜態人口數量、性別比、年齡、民族、職業、婚姻狀況、家庭人口數、出生率、粗死亡率、人口自然增長率、總撫養比、65歲及以上人口的撫養比、65歲及以上人口佔總人口比、14歲及以下人口撫養比；流動人口不準，只反映變化趨勢。
（3）一般健康水平，如新生兒死亡率、嬰兒死亡率、0～4歲兒死亡率、孕產婦死亡率、各年齡段的睡眠時間、期望壽命、出生率、粗死亡率、人口自然增長率。注意，由於新生兒死亡未報戶口、有的民族土葬未到派出所銷戶口開火化證明，每年死亡人數有漏報，這樣算的期望壽命要比實際高。
（4）調查人群：一般人群、特殊人群（兒童、婦女、老人、殘疾人、高危職業病暴露人）
（5）居民收入、支出、訴求和滿意度：居民人均年收入、人均年支出、人均年食品費、人均年自負醫療費，居民衛生服務訴求和對社區衛生服務價格、醫療水平、服務態度、安全、方便等滿意度。
4衛生市場
(1) 衛生需要（流行病學）：各病發病率、患病率、兩周患病率、殘疾率、傷害發生率、病傷種類、病傷嚴重程度、死因別死亡率、死因構成、應就診率、應住院率、一般健康知識未及格率等。
（2）衛生需求（從衛生服務市場需方反映衛生服務利用）：實際就診率、患病未就診率、未就診原因構成比、實際住院率、未住院率、未住院原因構成比、居民去不同醫療機構比例、去各種醫療機構的原因、健康活動參與率。
（3）衛生供給（可得性）：也稱社區衛生供給，它表示的是政府、社團為社區居民提供衛生資源的種類、數量和配置，它體現了社區衛生資源可得性。衛生供給指標具體有：衛生總費用占國內生產總值（GDP）比例，財政衛生支出占財政總支出的比，財政衛生總支出占衛生總費用的比、社會衛生保險總支出占衛生總費用的比、個人醫療總費用占衛生總費用的比、區域醫療機構數、每十萬人救護車數、每十萬人各種大型診療設備數、每千人病床數、每千人衛生技術人員數、每千人醫生數、每千人護士數、醫生護士比、職稱構成、社區衛生服務中心覆蓋人口數、每千人社區觀察床位設置數、社區衛生服務中心平均日開放時間。
（4）衛生服務方便（可及性）：居民步行到社區衛生服務中心的平均時間、居民到社區衛生服務中心的平均距離、衛生服務全天侯時間、服務種類、有醫保付費服務。
5衛生經濟
（1）社區衛生服務效率（從衛生服務市場供方反映衛生服務利用）：醫生年服務中心門診人次數、醫生年靜脈注射治療觀察患者次數、醫生年家庭訪視次數、觀察床使用率、平均一工作日觀察床平均周轉人次。
（2）疾病個人社會負擔和衛生服務成本：病傷休工或休學天數、服侍病傷誤工天數、處方平均金額、單病種醫療費、治療疾病的總費用、個人負擔醫療費用、住院總費用、個人負擔住院費用、因病傷就醫租車住宿費、額外營養費、陪護費、各項衛生服務需要的成本
（3）衛生服務產出的社會效益和服務單位自身收益，如減少發病、患病、傷害而節省醫療直接間接費用和社會疾病負擔。
6衛生服務管理：包括行政管理和業務項目管理。要在建立衛生行政和業務兩套管理檔案系統的基礎上，調查管理人員工作內容和專業工作情況，也要調查醫療保險報銷事宜。業務檔案應有居民健康檔案，居民建檔率、疾病管理率和疾病控制率、接診疾病構成等指標。
7居民行為：調查危害社區居民安全健康行為持有率、行為危險因素的持有率等，同時也要調查與行為相關的健康教育覆蓋率、健康知識知曉率等。
8居民價值意向：社區各階層的訴求和滿意度，通過對社區各階層人員進行關於衛生服務話題的訪談，通過非隨機的居民滿意度調查，得到相關開放性的和定性指標。
根據主要擬發現哪些方面的問題為設計主線，結合當地條件做診斷的設計，根據調查內容，確定各種調查表的設計。
被訪者有隱私、抵觸、難表達和難理解問題，因此調查結果的概念是否反映了被調查者真實內在的概念，或許總是有差距的。調查結果概念與被訪者真實概念差距越小，效度越高。設計調查表盡量避開隱私、難理解和難表達的問題。提問要口語化、通俗化。要有調查員對被訪者配合情況的評價項目，評價調查真實性。調查指標定義不含混、數量要適當，能敏感反映問題。用通用的指標，盡量不造指標。注意指標在調查表中合理分解成幾個問項的技巧，注意問項間的邏輯性。
隱私問項最好放在調查表後邊，把能問到的項目放在前邊，因隱私使調查表可能不全答，但是可以減少調查拒訪率。
設計方案和調查表要認真論證和修改。
調查員培訓是關鍵一環。使調查員認識調查重要性，明確任務，對問項和指標定義正確理解。考試淘汰不合格者。
診斷工作需要當地政府的大力支持，通過行政手段保證入戶和到有關業務部門的調查能順利進行。
調查目標人群的總體和抽樣
有隨機和非隨機的調查，也有到各相關部門抄錄有關檔案的調查。人群的總體由於不斷遷入、遷出、出生、死亡、戶口空掛等情況變化，針對瞬息變化的總體的抽樣是不可能的。調查的目標總體人群是瞬息萬變的，為了調查方便，把社區（派出所或居委會）現有的居民戶籍簿或戶主底冊視為調查目標“總體”人群，即抽樣框，在這個固定了人群框格內抽樣。
調查人群觀察單位的所有指標率均在≥5%，即二項式分佈時，樣本量計算方法：當容許誤差0.1P時，樣本量n=400×（1-P）/P；當容許誤差0.15P時，樣本量n=178×（1-P）/P。可按系統抽樣方法抽樣。如果人群性別、職業、學歷等特徵分佈呈不同區域聚集，可分層抽樣。
腫瘤發病或患病屬於泊松分佈。調查某種腫瘤發生頻率，可依據該腫瘤文獻的發病率的平均水平，在保持該發病率比值不變，使該率的分子調整成為4，對應的分母數再加半倍分母數就是調查某種腫瘤需要的樣本量。例如：胰腺癌患病率一般為12/10萬，求調查胰腺癌發病率的分母數：12/10 =4/n，n=10×4/12 = 3.3萬。一般在分母數的基礎上，再加一半分母數，就是該樣本量，即3.3+1.65=4.9萬。式中為什麼取4？根據《泊松分佈均值的可信區間表》中，使抽樣的樣本量確保調查統計數據結果不是抽樣誤差造成的可信限達到95%，使一年中至少能發現1個陽性者，該發病率分子數必須調至4，該發病率比值不變的對應分母數再加半倍分母數就是樣本量；如果要求抽樣調查的結果因抽樣誤差造成的機會更小或可信限更高，即在《泊松分佈均值的可信區間表》中，取99%可信限，為了確保一年中人群至少能發現1個陽性者，該發病率的分子調至5，該發病率比值不變對應的分母數再加半倍分母數就是99%可信限的調查樣本量。因調查腫瘤樣本量太大，調查成本太高，腫瘤發生頻率不用時點調查，而用被動監測的方法，統計既定人群一年內腫瘤發生報病數，以計算出腫瘤發病率。
調查要克服“拒訪”、“不在家”、“空掛戶”和“更換新戶”帶來的置換戶問題。為了避免調查員隨意選擇新戶，必須對置換戶在設計時提出置換規則。
得到的各種調查表必須確認其是否完整和有效，查問項缺漏、錯填和邏輯錯誤。如果有錯誤，退回調查員修改。
先複核調查表與抽樣框是否有隨意置換戶的問題，如果確認問卷嚴格按照隨機原則操作，再從卷面合格調查表抽取一定比例（5%）親自入戶或電話複核。複核問項主要詢問客觀指標。調查完整率100%最好。問卷符合率越高越好，符合率在90%—95%可認為調查問卷合格；問卷的合格率應該不低於95%；問卷的置換率越小越好，應答率越高越好。
調查表匯總
匯總是調查表個體信息入錄微機資料庫和統計軟體處理過程。複核確認合格問卷，可進入匯總統計程序，為防入錄過失誤差，一份問卷要入錄兩次。
問卷質量控制的評價指標
問卷應答率、問卷完成率、問卷戶置換率、問卷返修率、被調查人群年齡結構與總體年齡結構的擬合優度檢驗、被調查人群性別比例與總體人群的性別比例一致性
調查結果，有的直接是指標的結果，有的要由幾個結果綜合成指標結果。指標結果再按照反映不同問題歸類，反映同一問題的結果進行論證和判斷，得到社區優先解決的公共衛生問題。確定優先解決的公共衛生問題必須符合兩個條件：一是主要公共衛生問題，二是這些問題有可以解決的辦法。
第一步，頭腦風暴、特爾菲法，實際是準備和醞釀過程。
第二步，草擬工作意向計劃，專家領導論證，批複。
第三步，社區廣泛動員和組織。
第四步，社區衛生診斷各種調查表的設計和論證。
第五步，組織調查員培訓。
第六步，樣本量量的計算和隨機抽樣。
第七步，調查實施啟動，家庭健康調查要進行嚴格的隨機抽樣。各部門的專項調查同時實施。
第八步，入戶調查同時，督導員要及時檢查調查員問卷是否填寫正確，減少或避免問項錯漏。
第九步，各種調查結束，要對家庭健康調查問卷進行5%-10%抽樣，督導員通過電話或實地進行複核，檢驗調查員調查的工作質量。不合格的必須返工。控制問卷調查總周期不得超過一個月。
第十步，各種調查問卷和表格都驗收合格，開始整理資料，家庭健康調查問卷雙錄入微機資料庫。
第十一步，統計分析問卷和表格得到的各項結果。
第十二步，將結果轉錄到報告文本中的三線表中，開始撰寫調查報告，對結果部分進行描述而不議論，在討論部分進行分析議論和評價。最後得出調查需要的結論——主要的優先解決的公共衛生問題（自然生態環境、人文環境、政策環境、經濟環境、行為危險因素、流行病的衛生服務需要、衛生服務需求、衛生服務供給、衛生經濟、衛生服務管理、各階層的衛生服務訴求和滿意度等）。
第十三步，寫出社區衛生診斷的工作報告。
第十四步，請專家領導依據工作報告和社區衛生診斷報告給予論證，提出社區衛生診斷報告的不完善需要補充和修改的意見。
第十五步，依據社區衛生診斷提出的主要的公共衛生問題，根據可干預性排序，提出優先解決的主要公共衛生問題，準備撰寫社區衛生干預規劃或實施方案。
整個實際操作步驟結束。