塵肺病診斷標準

本標準規定了塵肺病的診斷原則和塵肺病的X射線分期。

本標準適用於國家現行職業病名單中規定的各種塵肺病。

下列文件中的條款通過本標準的引用而成為本標準的條款。凡是注日期的引用文件，其隨後所有的修改單(不包括勘誤的內容)或修訂版均不適用於本標準，然而，鼓勵根據本標準達成協議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用於本標準。

GB/T16180職工工傷與職業病致殘程度鑒定

根據可靠的生產性粉塵接觸史、現場勞動衛生學調查資料，以技術質量合格的X射線后前位胸片表現作為主要依據，參考動態觀察資料及塵肺流行病學調查情況，結合臨床表現和實驗室檢查，排除其它肺部類似疾病後，對照塵肺診斷標準片作出塵肺病的診斷和X射線分期。

1)一級①塵肺Ⅲ期伴肺功能重度損傷及/或重度低氧血症〔PO2<5.3kPa(40mmHg)〕。②職業性肺癌伴肺功能重度損傷。

2)二級①塵肺Ⅲ期伴肺功能中度損傷及(或)中度低氧血症;②塵肺Ⅱ期伴肺功能重度損傷及或重度低氧血症〔PO2<5.3kPa(40mmHg)〕;③塵肺Ⅲ期伴活動性肺結核;④職業性肺癌或胸膜間皮瘤。

3)三級①塵肺Ⅲ期;②塵肺Ⅱ期伴肺功能中度損傷及(或)中度低氧血症;③塵肺Ⅱ期合併活動性肺結核。

4)四級①塵肺Ⅱ期;②塵肺Ⅰ期伴肺功能中度損傷及/或中度低氧血症;③塵肺Ⅰ期合併活動性肺結核。

5)六級塵肺Ⅰ期伴肺功能輕度損傷及/或輕度低氧血症;

6)七級塵肺Ⅰ期，肺功能正常。

4.1無塵肺(0)

a)0：X射線胸片無塵肺表現。

b)0+：胸片表現尚不夠診斷為I者。

4.2一期塵肺(Ⅰ)

a)Ⅰ：有總體密集度1級的小陰影，分佈範圍至少達到兩個肺區。

b)Ⅰ+：有總體密集度1級的小陰影，分佈範圍超過4個肺區或有總體密集度2級的小陰影，分佈範圍達到4個肺區。

4.3二期塵肺(Ⅱ)

a)Ⅱ：有總體密集度2級的小陰影，分佈範圍超過4個肺區；或有總體密集度3級的小陰影，分佈範圍達到四個肺區。

b)Ⅱ+：有總體密集度3級的小陰影，分佈範圍超過4個肺區；或有小陰影聚集；或有大陰影，但尚不夠診斷為Ⅲ者。

4.4三期塵肺(Ⅲ)

a)Ⅲ：有大陰影出現，其長徑不小於20mm，短徑不小於10mm。

b)Ⅲ+：單個大陰影的面積或多個大陰影面積的總和超過右上肺區面積者。

5.1治療原則

塵肺病人應及時調離粉塵作業，並根據病情需要進行綜合治療，積極預防和治療肺結核及其它併發症，以期減輕癥狀、延緩病情進展、提高病人壽命、提高病人生活質量。

5.2其他處理

根據塵肺X射線分期及肺功能代償情況，需要進行致殘能力鑒定的依照GB/T16180處理。

6正確使用本標準的說明

見附錄A(資料性附錄)，見附錄B、C、D、E、F(規範性附錄)

(資料性附錄)

正確使用本標準的說明

A.1本標準的適用範圍

本標準適用於1987年11月5日衛防字第60號《職業病範圍和職業病患者處理辦法的規定》中所列的12種塵肺，即矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺、炭黑塵肺、石棉肺、滑石塵肺、水泥塵肺、雲母塵肺、陶工塵肺、鋁塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺。

A.2診斷原則

塵肺診斷的前提條件是必須有確切的職業性粉塵接觸史。

塵肺病人雖可有不同程度的呼吸系統癥狀和體征及某些實驗室檢查的異常，但均不具有明確的特異性，因此只能作為塵肺診斷的參考。臨床檢查和實驗室檢查重點是排除其它肺部疾病，如肺結核、肺癌及其它各種瀰漫性肺纖維化、結節病、含鐵血紅素沉著症等。

A.3塵肺X射線分期

根據X射線胸片影象學改變的程度，將塵肺分為：一期塵肺(Ⅰ)、二期塵肺(Ⅱ)、三期塵肺(Ⅲ)，“0”為無塵肺。各期內分別增加的0+、Ⅰ+、Ⅱ+、Ⅲ+只是為更好地進行動態觀察和健康監護，不是獨立的一個期別。

A.4小陰影密集度的判定

本標準規定的塵肺X射線分期中的小陰影的總體密集度，是在對小陰影密集度分肺區判定的基礎上對全肺小陰影密集度的一個總體判定。判定方法是以最高肺區的密集度作為總體密集度，以4大級分級表示。

根據需要，肺區小陰影密集度判定時可使用4大級分級或12小級分級。

A.5關於動態觀察胸片

塵肺X線影象學改變是一個漸變的過程，有動態系列胸片可為診斷提供更為可靠的依據，因此規定只有一張胸片不宜作出確診。但特殊情況下，如確有把握能夠排除其它疾病，或有病理檢查結果，亦可考慮作出診斷。

(規範性附錄)

塵肺診斷標準名詞及判定方法

B.1肺區劃分方法

將肺尖至膈頂的垂直距離等分為三，用等分點的水平線把每側肺野各分為上、中、下三個肺區。

B.2小陰影

指肺野內直徑或寬度不超過10mm的陰影。

B.2.1形態和大小

小陰影的形態可分為圓形和不規則形兩類，按其大小各分為三種。小陰影的形態及大小以標準片所示為準。

B.2.1.1圓形小陰影以字母p、q、r表示：

p：直徑最大不超過1.5mm;

q：直徑大於1.5mm，不超過3mm;

r：直徑大於3mm，不超過10mm。

B.2.1.2不規則形小陰影以字母s、t、u表示：

s：寬度最大不超過1.5mm;

t：寬度大於1.5mm，不超過3mm;

u：寬度大於3mm，不超過10mm。

B.2.1.3記錄方法

閱讀胸片時應記錄小陰影的形態和大小。胸片上的小陰影幾乎全部為同一形態和大小時，將其字母符號分別寫在斜線的上面和下面，例如：p/p、s/s等；胸片上出現兩種以上形態和大小的小陰影時，將主要的小陰影的字母符號寫在斜線上面，次要的且有相當數量的另一種寫在斜線下面，例如：p/q，s/p，q/t等。

B.2.2密集度

指一定範圍內小陰影的數量。小陰影密集度的判定應以標準片為準，文字部分只起說明作用。讀片時應首先判定各肺區的密集度，然後確定全肺的總體密集度。

B.2.2.1四大級分級密集度可簡單地劃分為四級：0、1、2、3級。

0級：無小陰影或甚少，不足1級的下限。

1級：有一定量的小陰影。

2級：有多量的小陰影。

3級：有很多量的小陰影。

B.2.2.2十二小級分級

小陰影密集度是一個連續的漸變的過程，為客觀地反映這種改變，在四大級的基礎上再把每級劃分為三小級，即0/-，0/0，0/l;1/0，1/1，1/2;2/1，2/2，2/3;3/2，3/3，3/+，目的在於提供更多的信息，更細緻地反映病變情況，進行流行病學研究和醫學監護。讀片及記錄方法如下：將胸片與標準片比較，先按規定的四大級判定分級，若其小陰影密集度與標準片基本相同，先記錄為1/1，2/2，3/3。若其小陰影密集度和標準片比較，認為較高一級或較低一級也應認真考慮，則同時記錄下來，例如2/1或2/3，前者含義是密集度屬2級，但1級也要認真考慮；後者含義是密集度屬2級，但3級也要認真考慮。

B.2.2.3分佈範圍及總體密集度判定方法

a)判定肺區密集度要求小陰影分佈至少佔該區面積的三分之二;

b)小陰影分佈範圍是指出現有1級密集度(含1級)以上的小陰影的肺區數。

c)總體密集度是指全肺內密集度最高的肺區的密集度。

B.3大陰影

指肺野內直徑或寬度大於10mm以上的陰影。

B.4小陰影聚集

指局部小陰影明顯增多聚集，但尚未形成大陰影。

B.5胸膜斑

長期接觸石棉粉塵可引起胸膜改變，如瀰漫性胸膜增厚、局限性胸膜斑。胸膜斑系指除肺尖部和肋膈角區以外的厚度大於5mm的局限性胸膜增厚，或局限性鈣化胸膜斑塊。

接觸石棉粉塵，胸片表現為0+者，如出現胸膜斑，可診斷為Ⅰ期；胸片表現為Ⅰ+者，如胸膜斑已累及部分心緣或膈面，可診斷為Ⅱ期；胸片表現為Ⅱ+者，如單個或兩側多個胸膜斑長度之和超過單側胸壁長度的二分之一，或累及心緣使其部分顯示蓬亂，可診斷為Ⅲ期。

B.6附加符號

a)bu肺大泡

b)ca肺癌和胸膜間皮瘤

c)cn小陰影鈣化

d)cp肺心病

e)cv空洞

f)ef胸腔積液

g)em肺氣腫

h)es淋巴結蛋殼樣鈣化

i)ho蜂窩肺

j)pc胸膜鈣化

k)pt胸膜增厚

l)px氣胸

m)rp類風濕性塵肺

n)tb活動性肺結核

(規範性附錄)

胸片質量與質量評定

C.1胸片質量

C.1.1基本要求

a)必須包括兩側肺尖和肋膈角，胸鎖關節基本對稱，肩胛骨陰影不與肺野重疊;

b)片號、日期及其它標誌應分別置於兩肩上方，排列整齊，清晰可見，不與肺野重疊;

c)照片無偽影、漏光、污染、划痕、水潰及體外物影像。

C.1.2解剖標誌顯示

a)兩側肺紋理清晰、邊緣銳利，並延伸到肺野外帶。

b)心緣及橫膈面成像銳利。

c)兩側側胸壁從肺尖至肋膈角顯示良好。

d)氣管、隆突及兩側主支氣管輪廓可見，並可顯示胸椎輪廓。

e)心後區肺紋理可以顯示。

f)右側膈頂一般位於第十后肋水平。

C.1.3光密度

a)上中肺野最高密度應在1.45—1.75之間;

b)膈下光密度小於0.28;

c)直接曝光區光密度大於2.50。

C.2胸片質量分級

C.2.1一級片(優片)

完全符合胸片質量要求。

C.2.2二級片(良片)

不完全符合胸片質量要求，但尚未降到三級片。

C.2.3三級片(差片)

有下列情況之一者為三級片，不能用於塵肺初診。

a)不完全符合胸片基本要求，其缺陷影響診斷區面積之和在半個肺區至一個肺區之間。

b)兩側肺紋理不夠清晰銳利，或局部肺紋理模糊，其影響診斷區面積之和在半個肺區至一個肺區之間。

c)兩側肺尖至肋膈角的側胸壁顯示不佳，氣管輪廓模糊，心後區肺紋理難以辨認。

d)吸氣不足，右側膈頂位於第八后肋水平。

e)照片偏黑，上中肺區最高光密度在1.85—1.90之間；或照片偏白，上中肺區最高光密度在1.30—1.40之間；或灰霧度偏高，膈下光密度在0.40—0.50之間；或直接曝光區光密度在2.20—2.30之間。

C.2.4四級片(廢片)

胸片質量達不到三級片者為四級片，不能用於塵肺診斷。

(規範性附錄)

塵肺X射線診斷標準片

D.1標準片與標準條文的關係

標準片是塵肺診斷標準的組成部分，主要是表達難以用文字表達的X射線影象學改變。故塵肺各種X射線影象學改變的判定應以標準片為準，文字部分只是說明。

D.2標準片的編製原則

標準片編製的原則是小陰影密集度和形態表達準確，使用方便。

D.3標準片的組成和內容

標準片由二部分組成，一是組合片共8張，主要表達不同形態、大小的小陰影的密集度，小陰影的密集度按各級密集度的中點編製，即0/0、1/1、2/2、3/3。二是全肺大片共15張，主要示範塵肺各期小陰影密集度和分佈範圍之間的關係。

D.4標準片的應用

在閱讀X射線胸片進行塵肺診斷和分期時，尤其是在判定小陰影的形態和密集度時，必須和相應的組合標準片對照。

各期塵肺全肺大片標準片是診斷分期的參照。

D.5標準片的版權

標準片版權歸國家所有。

D.6標準片的複製和發行

標準片的複製和發行委託全國勞動衛生職業病防治中心負責，經國家職業病診斷鑒定委員會塵肺診斷鑒定組審查、編號、加蓋印章后和標準片說明一併發行。

(規範性附錄)

胸片X射線檢查的技術要求

塵肺X射線檢查必須使用高仟伏攝影技術。凡不符合以下設備及技術要求者不能進行塵肺X射線檢查。

E.1攝影器械設備

E.1.1X射線機

最高管電壓輸出值不低於125KV，功率不小於20KW。

E.1.2X射線球管及窗口過濾

a)旋轉陽極;

b)焦點不大於1.2mm;

c)窗口總過濾2.5—3.5mm鋁當量。

E.1.3濾線柵

a)柵密度不小於40線/cm;

b)柵格比不小於10：1;

c)柵焦距1.8m;

d)規格與膠片匹配。

E.1.4增感屏、暗盒

a)一般使用中速增感屏;

增感屏無污點;

b)增感屏解析度不低於5—6線對/mm;

c)增感屏和膠片接觸緊密;

d)暗盒不漏光。

E.1.5X射線膠片

a)一般使用通用型(手顯、機顯)膠片，提倡應用適合胸部攝影的專用膠片;

b)藍色片基;

c)本底灰霧Dmin<0.20;

d)規格：356mm×356mm(14”×14”)或356mm×432mm(14”×17”)。

E.1.6電源

a)電源應符合X射線機的額定要求;

b)X射線機需獨立供電，不與動力電器共用電源;

c)電源電壓波動範圍±10%。

E.2攝影技術

E.2.1準備及體位要求

a)被檢查者應將胸壁緊貼攝影架，雙腳自然分開，雙臂內旋轉使肩胛骨盡量不和肺野重疊;

b)焦—片距1.80m;

c)調整球管位置，中心線在第六胸椎水平;

d)曝光應在充分吸氣后摒氣狀態時進行;

e)以後前位胸片為常規檢查，為診斷和鑒別診斷的需要必要時加側位、斜位、體層攝影或CT檢查等。

E.2.2攝影條件

a)根據X射線機的具體情況使用120～140KV進行胸部攝影;

b)根據胸厚確定曝光量，一般使用2～8mAs，曝光時間不超過0.1秒。

c)攝影時應參考過去的胸片調整攝影條件。

E.3暗室技術

E.3.1暗室必須符合工作要求

E.3.2人工手洗

a)原則上要求恆溫定時，藥液溫度應控制在20～25℃之間；顯影時間3～5分鐘;

b)定影要充分，流水沖洗要徹底;

c)必須使用合格的專用安全燈;

d)及時更換顯、定影液。

E.4自動洗片機

為徠保證胸片質量，有條件時應盡量採用自動洗片機，並嚴格按照自動洗片機要求的操作規程進行。

(規範性附錄)

塵肺診斷讀片要求

F.1從事塵肺X射線診斷人員必須通過國家對塵肺診斷讀片人的考核並取得證書。

F.2塵肺診斷實行集體診斷的原則。有關程序根據國家《職業病診斷管理辦法》進行。

F.3讀片人校正視力應在正常範圍內。讀片時應取坐位，觀片燈的位置要適當，一般置於讀片者眼前25cm(利於觀察小陰影)至50cm(利於觀察全胸片)處。

F.4讀片時應依胸片時間先後順序觀察比較影象學的動態變化，僅有一張胸片不宜作出確診。

F.5讀片時應參考標準片，一般應將需診斷的胸片放在燈箱中央，兩旁放常用的標準片。

F.6觀片燈至少要有3聯燈箱，最好有5聯。觀片燈最低亮度不低於3000CD，亮度均勻度(亮度差)小於15%。

F.7讀片室內應安靜，無直接的其他光線照射到觀片燈上，讀片速度根據個人習慣而定，但應在每1至1.5小時左右休息一次，以保持讀片者視力和腦力有良好的分辨能力。