煤塵肺

煤礦工人肺塵病(CWP),又稱採煤工人肺塵病，黑肺病或炭末沉著症。在單純性CWP中，煤塵廣泛分佈於肺內，導致細支氣管周圍形成"煤點".以後出現稱為局灶性粉塵氣腫的細支氣管輕度擴張，但擴張並不累及肺泡，無氣道阻塞。因煤致纖維化性相對較小，肺結構扭曲和肺功能損害輕微。但每年約有1%~2%的CWP人發展為進行性塊狀纖維化(PMF),亦稱為複雜性CWP,即在單純性CWP基礎上出現直徑≥1cm的緻密影。儘管不是所有的PMF繼續發展，但PMF可在接觸停止後繼續發展，或在沒有進一步接觸情況下仍發展.PMF是一種無定形的黑團塊，可侵犯並破壞血管床和氣道(同複雜性硅沉著病).PMF的發展常與煤中二氧化硅的含量無關，但與硅沉著病相同的是，血清內可出現抗核抗體和肺自身抗體。l972年國際塵肺會議總結報告中提出：如肺內粉塵中遊離二氧化硅含量大於18%時，其病理形態改變為矽肺；小於18%時，則為煤工塵肺，它既包括由純煤塵引起的塵肺，又包括了由煤和岩石的混合粉塵引起的煤矽肺以及肺部進行性大塊纖維化。

患者早期多無任何癥狀，只有當病變明顯進展，合併支氣管或肺部感 染時，才出現呼吸系統癥狀和體征如氣短、胸痛、胸悶、咳嗽、咳痰等癥狀。從事稍重勞動或爬坡時，氣短加重；秋冬季咳嗽、咳痰增多。在合併肺部感染、支氣管炎時，才可觀察到相應的體征。煤工塵肺患者由於廣泛的肺纖維化，呼吸道狹窄；特別是由於肺氣腫導致肺泡大量破壞，不僅可引起通氣功能減退，並能導致彌散功能、肺泡與毛細血管氣體交換等換氣功能的障礙。因此，煤矽肺患者肺功能測定對勞動能力鑒定和評價預后都有一定實用意義。

咳嗽頻繁、喘息明顯，有時熱退後還伴有氣喘。肺部體征：叩診呈濁音，聽診可有細小水泡音或捻發音。胸腔可有積液。重症患者還可出現少尿或無尿，血壓低或測不到，伴面色蒼白、大汗等休克表現。患者血白細胞明顯增多，中性粒細胞顯著增高;X線檢查可發現肺炎變陰影。病側呼吸運動減低，語顫增強，叩呈語音或實音，呼吸減弱，可聽到氣管呼吸音和濕羅音。

肺功能檢查

包括大小氣道通氣、殘氣、彌散功能、氣體分佈、呼吸阻力、順應性測定、血氣分析及運動試驗等，對判斷病情和勞動力鑒定有重要參考價值。生化免疫學檢查 同硅沉著病(矽肺)。合併類風濕關節炎者血清中可檢出類風濕因子和抗核抗體。

x線胸片檢查

煤工塵肺中不論是煤矽肺還是煤肺，x線胸片上主要表現是類圓形小陰影、不規則形小陰影和大陰影。除此，還可見到肺紋理、肺門陰影的異常變化，但多缺乏特異性，也只能作為判斷塵肺的類型參考之用，不能視為依據。

(1)類圓形小陰影：煤工塵肺中煤矽肺、煤肺x線胸片表現主要以類圓形小陰影為多見，有的病例也能見到不規則形小陰影。類圓形小陰影的病理基礎是矽結節、煤矽結節、煤塵纖維灶。x線片上所見的類圓形小陰影多為p類、q類，r類則少見。其形態、大小、緻密度多與患者長期從事的工種即接觸粉塵的理化性質和環境粉塵濃度有關。以開拓掘進作業為主，接觸含遊離二氧化硅較多的混合性粉塵工人所患的煤矽肺，則以典型的類圓形小陰影居多；而以採煤作業為主的工人，主要接觸煤塵並混有少量岩塵所患的煤矽肺或煤肺病例，則以p、q類小陰影為多。類圓形小陰影最早出現部位多是右中肺區，其次為左中、右下肺區，左下及兩上肺區出現較晚。隨著病變的進展，小陰影直徑也隨之增大、增多、密集度增加，分佈範圍擴展，可布滿全肺。煤肺患者胸片主要以小型類圓形小陰影為多見。

(2)不規則形小陰影：煤矽肺、煤肺患者在胸片上表現為不規則小陰影或以不規則形小陰影為主者，較少見。煤塵斑、煤塵灶以及瀰漫性間質纖維化、細支氣管擴張，肺小葉中心性肺氣腫等病變是構成網狀或蜂窩狀不規則形小陰影的病理基礎。

(3)大陰影：煤塵肺患者胸片上常能見到大陰影。在系列胸片上可看到，煤矽肺患者大陰影形成多是小陰影的增大、密集、融合或由“斑、片、條”或“發白區”最後成為緻密的團塊狀陰影，邊界清晰，呈橢圓形、長條形或圓形，並在其周邊部看到有氣腫帶，多在兩肺上中區，左右對稱。煤肺晚期則罕見大陰影。此外，煤工塵肺多為瀰漫性、局限性或泡性的肺氣腫，表現為成堆小泡狀明影，直徑多為l-5MM，即所謂“白圈黑點”。煤肺、煤矽肺多見泡性肺氣腫。肺門陰影增大，密度增高，有時還可見淋巴結蛋殼樣鈣化或桑椹樣鈣化陰影。胸膜增厚、鈣化改變者雖不多見，但常可見到肋隔角閉鎖和粘連。煤工塵肺按《塵肺X線診斷標準》進行診斷和分期。

(一)煤斑

煤斑是煤工塵肺最常見的原發性特徵性病變。雖非特異，但應列為診 斷的基礎指標。肉眼觀察呈灶狀，黑色，直徑2-5mm，圓或不規則形，多在肺小葉間隔和胸膜交角處，表現為網狀或條索狀。鏡下可見，有的相鄰肺泡腔肺泡管內充滿煤塵細胞，肺泡間隔消失，致使煤斑增大融合，局部氣腔擴大。煤塵及煤塵細胞沉積多在呼吸性細支氣管以及其相應的小血管圍呈現出袖套狀。有的煤斑與周緣的肺泡壁相連接，成為星芒狀或蜘蛛網狀。煤斑周圍有灶周性肺氣腫。煤斑主要由煤塵顆粒、煤塵細胞、成纖維細胞、網織纖維和少量的膠原纖維組成。

(二)肺氣腫

煤工塵肺常見的灶周肺氣腫有兩種：其一是散在分佈於煤斑旁擴大氣腔，為局限性肺氣腫；其二是在肺內煤斑的中心或煤塵灶的周邊，有擴張的小氣腔，居小葉中心，稱為小葉中心型肺氣腫，是煤工塵肺病理的又一特徵。鏡檢可見到呼吸性細支氣管壁平滑肌及彈力纖維減少或消失，從而導致呼吸性細支氣管擴張，引起肺氣腫。如果病變進一步向肺泡管、肺泡道及肺泡發展，波及全小葉，即可引起全小葉肺氣腫。此時臨床上會出現明顯癥狀和呼吸功能損害，嚴重時便可導致肺心病。

(三）煤矽結節

煤矽肺時出現煤矽結節，肉眼觀察呈類圓形或不規則形，大小2-5MM或略大，色黑、質實、肺切面上稍向表面凸起。鏡下所見典型煤矽結節，其中心部呈同心圓排列的膠原纖維有時發生透明性變，之間有煤塵沉著，其周圍較寬的外殼中有大量煤塵細胞、成纖維細胞；網狀纖維和少量的膠原纖維；並沿鄰近的肺泡間隔或其他間質，向四周延伸呈放射狀。非典型的煤矽結節組成成分與典型結節類同，只是無膠原纖維核心，纖維排列不規則並較為鬆散。煤工塵肺病例，有時鏡下可見矽結節，合併結核時，煤矽結核結節。

(四)瀰漫性纖維化。

在肺泡間隔、小葉間隔、小血管和小支氣管周圍以及胸膜下，早期大量煤塵沉積，巨噬細胞集聚增生并吞噬粉塵，隨後纖維增生，間質增寬變厚，晚期形成粗細不等的條索和瀰漫性纖維網架，肺間質纖維增生。

(五)塊狀纖維化

大塊纖維化或進行性塊狀纖維化，是晚期煤矽肺的一種表現。其直徑大於1cm，多出現於兩肺的上、中野，右肺多於左肺。病灶多為不整形，少數呈圓形或類圓形，色黑質硬，稍有彈性，邊界清楚。鏡檢病理改變分兩種類型：其一是瀰漫性纖維化，病灶中見不到結節性改變；其二則在瀰漫性纖維化。病變中可見結節性改變。在上述兩種病變的間質纖維化組織中和大塊融合性病灶周圍，沉積大量煤塵和煤塵細胞。有時在團塊病灶中見到空洞形成，洞內積貯墨汁樣壞死物質。大塊病灶周圍可見明顯的代償性肺氣腫，在肺的邊緣可見邊緣性肺氣腫。胸膜改變一般較矽肺為輕，在臟層胸膜下，特別是與小葉間隔相連處有數量不等的煤塵沉著、煤斑、煤塵纖維灶及煤矽結節等。肺門和支氣管旁淋巴結多腫大，色黑質硬。鏡下可見媒塵、煤塵細胞灶和煤矽結節。

1. 藥物治療

克矽平(poly-2-vinrlpyridine N-Oxide，PVPNO，P204)：4% 溶液6ml，霧化吸入，每周6次；肌注4ml，每周6次。兩者交替使用時，肌注及霧化吸入每周各3次，療程3個月，間隔1～2個月後可繼續治療，共2～4個療程。有肝、腎、心臟病及嚴重高血壓者慎用。磷酸羥基哌喹：每周服2次，首次4片(共含基質0.5g)，以後每次服2片，療程6個月，間隔1個月，共2療程，副作用有心臟和胃腸反應。

2.對症治療

有明顯咳嗽、胸痛等癥狀，作相應處理。有支氣管肺感染者，用抗菌藥物控制感染。3.煤塵肺結核

按肺結核治療。

1.應採用密閉方法、濕式作業及改善通風等，以減少工作場所空氣粉塵的含量。我國規定粉塵最高允許濃度為2～10mg/m2。 2.空氣粉塵含量超標準者，工作時應戴防塵面罩。

3.定期體檢，每1～3年2次(包括X線胸片)，發現可疑煤塵肺，應重點密切觀察，確診煤塵肺，屢發呼吸道感染或有活動性肺結核者，應改換工作。

註：有關煤塵肺鑒定由專門機構處理。