lynch綜合症

遺傳性非息肉病性結直腸癌首先表現為結腸部位的腫瘤，其次是結腸以外發生的各種類型的腫瘤。子宮內膜癌是最常見的結腸外腫瘤。婦女一生中患子宮內膜癌的風險與患結腸癌的風險相當。其發病年齡輕，併發結腸癌是遺傳性非息肉病性結直腸癌發病的特點。依靠臨床表現和家族特徵可初步作出診斷。錯配修復蛋白質和小隨體不穩定性的檢測可作為診斷遺傳性非息肉病性結直腸癌的標誌物，強調了與單純性子宮內膜癌的鑒別。婦產科醫師應對遺傳性非息肉病性結直腸癌引起的子宮內膜癌提高警惕。

Lynch綜合征大腸癌患者多在45歲以前發病，發病部位多在右半結腸，組織學上多為低分化黏液腺癌或印戒細胞癌，腫瘤組織內有大量淋巴細胞浸潤。Lynch綜合征患者有多種組織癌變傾向，如胃、卵巢、膽道、尿道、小腸、大腦和胰腺等，但是癌變的最常見靶點為結腸和子宮內膜。50%～80%的Lynch綜合征患者會發生大腸癌，Lynch綜合症約佔全部大腸癌患者的2%～4%。子宮內膜是Lynch綜合征的第二個癌變靶點，40%～60%的Lynch綜合征患者會發生子宮內膜癌，在女性Lynch綜合征患者中子宮內膜的發病率與大腸癌發病率相當，甚至超過大腸癌發病率。Lynch綜合征約佔全部子宮內膜癌患者的2%。

DNA錯配修復基因發生種系突變是Lynch綜合征患者發病的遺傳學基礎。錯配修復基因的主要功能是糾正DNA複製時單個核苷酸的錯誤配對，其發生突變引起微衛星不穩定(microsatellitesinstability，MSI)，DNA複製不能正常進行或遺傳信息發生錯誤傳遞。MLH1、MSH2、MSH6和PMS2是最常見發生突變的四個錯配修復基因。大約70%的Lynch綜合征患者是由MSH2和hMLH1突變所致，其餘30%多由MSH6和PMS2突變所致。

對於Lynch綜合征的診斷可分為臨床診斷和分子診斷。Lynch綜合征是常染色體顯性遺傳病，患者存在MMR基因的種系突變，通過基因檢測可以及時發現Lynch綜合征患者。但是目前在實際工作中對每一位大腸癌患者都進行基因檢測花費成本太高，不能廣泛應用。另外，目前的基因檢測方法對部分患者還存在假陰性結果。上述的Lynch綜合征特徵性臨床表現和患者詳細的家族史有助於診斷的確立。

在臨床上遇到的Lynch綜合征患者分為4種:(1)已經確診的Lynch綜合征患者，新發生大腸癌或其他相關腫瘤。(2)行結、直腸癌手術，術后確診為Lynch綜合征。(3)行婦科或其他器官相關癌症手術后確診為Lynch綜合征。(4)單純的MMR基因突變攜帶者。對於其治療原則有所不同。

對術前已經確診的Lynch綜合征患者，多數專家認為，若癌灶位於結腸，應根據癌變部位行淋巴結清掃並全結腸切除，迴腸直腸吻合，術后定期行腸鏡檢查及早發現直腸癌變灶；若癌灶位於直腸，應行全大腸切除，區域淋巴結清掃，迴腸肛管吻合。對於發病年齡早的患者更應如此，因為對於Lynch綜合征患者，大腸局段切除后，保留段大腸發生癌變的幾率很高。文獻報道對Lynch綜合徵結腸癌患者行結腸區段切除術后，10年內再髮結腸癌的機率為16%，20年內再髮結腸癌的機率為41%，30年內再髮結腸癌的機率為62%。但是全結腸切除，尤其是全大腸切除，必然引起患者術後生活質量的下降。因此，臨床醫生應向患者充分交代手術風險，可以根據患者的具體情況採取個性化手術方案。對術后病理提示需要輔助化療的Lynch綜合征大腸癌患者，不能應用5-FU為基礎的輔助化療，因為實驗室研究和臨床研究均證實，有MSI表現的大腸癌對5-Fu治療無效。

對於術后確診的Lynch綜合征患者，專家建議對保留的大腸，定期進行結腸鏡檢查，發現有腺瘤癌變傾向時及早進行根治性手術，防止癌變發生。對於存在MMR基因突變的Lynch綜合征未發病者，應進行嚴密的監測。2010年美國癌症綜合網對Lynch綜合征患者的監測建議是:20～25歲，或者比家族中大腸癌發病最小年齡早10年，開始進行結腸鏡檢查，結腸鏡檢查每1～2年進行一次。對大腸癌外的其他惡性腫瘤，如子宮內膜癌和卵巢癌，建議讓婦科腫瘤專家進行監測，向患者宣教子宮內膜癌的醫學知識，提高其認知度，便於癥狀出現后及早就診。絕育期女性進行預防性子宮全切，雙側輸卵管卵巢切除，可以降低子宮內膜癌和卵巢癌的發病風險。為了降低胃、十二指腸癌發病風險，建議從25～30歲開始進行上消化道胃鏡檢查，根據結果決定1～3年重複1次。對於泌尿系統檢測，專家推薦每年進行1次尿液分析。對神經系統，推薦每年專科查體1次。對於其他癌症檢測，目前還沒有指導意見。目前，我國還沒有對Lynch綜合征患者的監測措施達成共識。