肥大性脊椎炎

● 骨科或外科

● 肥大型脊椎炎的病因有原發性和繼發性兩類。在我國，以繼發性者較多見，原發性者較少。凡正常椎節無明顯原因而逐漸發生退行性變即稱為原發性脊椎骨關節病；若因某些已知原因導致軟骨破壞或關節結構改變以致因關節內摩擦或壓力不平衡等因素而造成退行性變者，稱為繼發性脊椎骨關節病。

● 腰部活動受限，晨起腰痛，活動后減輕。

● 腰部僵硬及酸脹明顯。多無明確壓痛點，均勻性腰部活動受限。

1.雖可見於中年人，但90%以上的患者為超過60歲的老人。患者中男多於女，重體力勞動者多於輕體力勞動者。活動量及負載大者多於活動量及負載小者。本病與遺傳因素有一定關係。

2.此種病例較多，其特點如下：

（1）晨起腰痛，活動后減輕80%以上的患者早上起床后感到腰部疼痛，一般多可忍受，且伴活動受限，自覺腰部僵硬。但稍許活動后，則疼痛減輕，再步行數百步，不僅疼痛緩解或消失，腰部活動範圍也逐漸恢復如常。主要是由於腰椎諸關節囊及周圍韌帶同時僵化之故。

（2）多活動或多負重后痛，休息后減輕患者腰部過多活動或負重后，即覺腰痛，並逐漸加重，伴活動受限。此時，如稍許平卧或在沙發、躺椅上適當休息，癥狀即會明顯改善。此組癥狀大多在傍晚時，即活動了一天之後方出現，但病情嚴重者也可發作至活動1～2小時后。

（3）腰部僵硬及酸脹感尤為明顯，不像其他腰痛患者以“痛”為主，其更多主訴腰椎關節活動受限、不靈活以及發酸、發僵、發脹等癥狀。

3.體征特點

（1）多無明確壓痛點，90%以上的患者並無明確的固定壓痛點，其癥狀主要因竇椎反射所致。

（2）均勻性腰部活動受限，即腰部活動範圍諸方向均受限，其受限範圍差異較大，早期病例腰椎活動度可近於正常，但中、後期表現出程度不同的功能受限。

（3）叩之感舒適，檢查者叩擊患者下腰部時，其多報之以滿意的舒適感，並希望檢查者再多叩幾下。此主要是由於諸小關節韌帶僵化及血流減緩、靜脈淤血之故。

（4）多不伴有坐骨神經放射痛，單純本病時並無根性癥狀，因此多不伴有坐骨神經放射痛，下肢直腿抬高試驗、沿坐骨神經干壓痛及下肢其他神經癥狀多屬陰性。

無論是X線、斷層攝影或MRI檢查均顯示典型的退行性變徵象，並依據其退變所處的階段不同而呈現出相應的改變。

1.X線所見

（1）椎節不穩，屬病變早期，或同一病例病變較輕的椎節在動力性攝片時（側位）可顯示出鬆動與不穩征。一般是上一椎體的下緣在下一椎體的上緣前後滑動，並出現梯形變。側向鬆動與不穩則較少見，主要是由於腰椎的骨性結構特點及兩側肌群較強之故。

（2）椎間隙狹窄，由於椎間盤退變，早期即可顯示患節間隙變窄，並隨著脫水加劇，以及軟骨面受累而使椎間隙的垂直高度明顯降低，甚至僅為正常椎間隙的1/3或1/4。

（3）椎節骨質增生，在椎體邊緣可顯示出大小不等、形態各異的骨質增生。

（4）小關節骨質增生，除椎體邊緣骨刺外，小關節骨質增生亦較多見，因該處骨組織重疊密集而難以判定。因此，當懷疑該處有骨質增生，且伴有根性受壓癥狀需定位選擇術式時，則需進行斷層攝片或CT檢查。

（5）其他改變，除骨贅外，X線片上尚可發現鄰近椎節鬆動與不穩定，此乃由於相鄰椎節活動量增加之故。並應注意第5腰椎椎弓根有無退變性斷裂，其可能伴發。同時，酌情測量椎管和（或）根管的矢狀徑以判定有無繼發性椎管狹窄症。

2.CT檢查

對下腰椎傷病的診斷意義較大，其陽性發現率明顯高於普通X線檢查，尤其是在對椎管及側隱窩形態與大小的判定上具有較高的臨床價值。三維椎管形態重建更有助於對椎管及根管狀態的判定，而且可作為手術選擇的依據之一。

3.MRI檢查

此項檢查主要用於對硬膜囊狀態的判定，因此凡具有脊髓、脊神經根癥狀者，應常規予以檢查。

診斷主要依據：

1.臨床癥狀

一般均有前述臨床癥狀特點中的大部或全部，療程均較長，可從中年起發病（多為強體力勞動者）。

2.臨床檢查

除腰部僵硬、活動受限及叩擊有舒適感外，約半數病例可能並無其他特別表現。

3.患者年齡

一般多在55歲以上，50歲以下除強體力勞動者或舉重運動員（包括芭蕾舞男演員）外，其他甚為少見。

4.影像學檢查

X線上呈典型的退變性改變。並可行CT或MRI檢查。

本病主要與下列疾患鑒別：

1.腰肌勞損

腰肌勞損在臨床上十分多見應注意鑒別。

2.腰背部肌纖維組織炎

與腰肌勞損相似，可見於任何年齡，但以中年人為多。但既往史除有慢性腰部勞損外，一般多有受潮及受寒病史。口服阿司匹林有顯效，因此，不難區別。

3.腰椎間盤突出症

本病多見，亦應特別注意鑒別。

4.風濕病

指尤其以腰背部癥狀為主者。

5.類風濕性脊柱炎

本病後期易與退變性脊柱炎鑒別。

6.強直性脊柱炎

雖與類風濕性脊柱炎有許多相似的癥狀，但屬另一疾患。可根據疾病特點與退變性脊椎炎鑒別。

7.脊柱結核

雖近年來已少見，但臨床上仍可發現散發的病例。根據病情特點可加以鑒別。

8.骶骼關節病變

以女性為多見，尤其在產後。

9.其他疾患

此外尚應與腰椎椎管狹窄症、小關節損傷性關節炎以及泌尿生殖等系統疾病相鑒別。

1.治療的原則

（1）目的：治療的主要目的是停止或減緩退行性病變的發展，緩解各種癥狀和恢復患者的正常生活與工作能力

（2）要求：強調以非手術療法為主，一般無需手術，除非對椎管內神經組織遭受壓迫而無法緩解者。

（3）要領：增強腰背肌功能，並輔以有效的藥物治療；與此同時，尚應幫助患者克服和防止產生悲觀情緒使其積極配合治療。

2.非手術療法

非手術療法的選擇與實施臨床上常用的非手術治療措施主要有以下幾類：

（1）卧木板床：可在木板上加用席夢思床墊而不可選用鋼絲、棕綳或尼龍絲床，因後者可造成腰部被迫性屈曲體位而加重病情。

（2）腰背肌鍛煉：此對腰部功能的恢復至關重要，每天不少於3次，每次至少在50下以上。開始時應有專人輔導以免不得要領而起不到應有的作用

（3）腰圍保護：以具有彈性的軟腰圍為理想，但發作期應改用較硬的皮腰圍，或是選用輕質的腰背支具。

（4）藥物療法：除市場上常見的各種藥物外，尚可選用硫酸軟骨素及丹參片口服，其對使本病停止發展與發生逆轉具有明顯效果。

（5）按摩療法：按摩療法可改善局部血液循環而有利於本病的恢復但推拿尤其是粗暴的重手法推拿不僅不利於本病的恢復，且可加重病情，不宜選用。

（6）其他：可酌情選用理療局部封閉療法、體育療法中草藥外敷、針灸、卧床行輕重量持續牽引及其他各種療法。

3.手術療法

（1）手術治療的目的：①消除疼痛，腰背部頑固的局限性痛點，一般多系末梢神經卡壓所致，可選用筋膜切開松解的術式；對疼痛範圍較廣泛者亦可選用中醫小刀切割技術對纖維化的筋膜行多切口切開或行筋膜切開松解術。②解除壓迫，指對脊神經根或硬膜囊形成壓迫者（實際上已進入繼發性腰椎椎管狹窄症的診斷範圍）需通過腰椎後路進行椎管+根管減壓術。③穩定椎節，對脊椎退變早期或中期椎節已形成嚴重不穩影響正常生活、工作者，需行椎節融合術消除癥狀。

（2）筋膜切開松解術：用於腰背部持續性疼痛無法緩解者，由腰背部伴有纖維織炎致使末梢神經受卡壓之故。一般在局部麻醉下施術，以便於術中根據患者痛點對筋膜組織進行切開松解，視壓痛點的範圍可做單個或多個1～1.5cm大小的切口對筋膜痛點進行松解。

（3）脊柱融合術：對伴有椎節明顯不穩，或伴有後方小關節損傷性關節炎者，可選擇相應的脊柱融合術。對有單純性椎節不穩定者，一般的腰後路棘突間融合術、椎板融合術或小關節融合術等均可獲得滿意的療效。

（4）椎管或根管減壓術：對本病後期因增生明顯伴有嚴重根性或馬尾神經性癥狀者方可考慮本手術。一般在局部麻醉或硬膜外麻醉下顯露椎板及棘突，視病情不同而行單側根管減壓術、單椎節減壓術或是全椎板切除減壓術等，並依據椎節是否穩定而決定需否同時予以椎節融合固定術。

● 因腰部疼痛、僵硬等嚴重影響工作與生活。

● 可導致退行性脊椎滑脫。

● 治療效果一般較好。

● 卧木板床

● 進行腰背肌鍛煉。