醫療風險

醫院的各個工作部門、各個工作環節都存在潛在的醫療風險，如由於院方對自身利益的切身保護，有意或無意迴避患者的正當要求而引發的風險；患者及其家屬對院方期望過高，當主觀願望與現實產生差距時，採取過激行為引發的風險；部分患者及家屬缺少道德與誠信，進行無理取鬧造成的風險；藥品出現不良反應而引發的風險等。對醫療風險，患者擔心、醫生擔心、醫院擔心、藥品和醫療器械生產廠家也擔心。在醫療實踐中正確認知和管理醫療風險，提高醫療護理質量，解除醫院和醫務工作人員的後顧之憂，已經成為亟待解決的問題。本報在此刊登部分有關探討醫療風險發生與防範的文章，以期在患者、醫生、醫院、藥品和醫療器械生產廠家之間搭建一座溝通的橋樑。

日前，衛生部醫政司與中國醫師協會共同舉辦的"2005國際醫療風險管理與病人安全研討會"及《我國醫療風險監測和預警機制課題》研究第一次工作會議在京召開，中外專家和與會者就醫療風險管理的必要性、相關程序、評估處理體系以及法律依據等內容展開了交流和討論。專家指出，逐步建立醫療風險監測和預警機制將有利於消除可預防性錯誤，降低醫療事故隱患的發生率。

醫療風險似乎早已引起業內重視。這方面最有影響力的研究論文是美國醫學研究所（IOM）1999年公開發表的《犯錯是人的本性：建立更為安全的醫療系統》報告。醫療系統並沒有人們所期望的那麼安全，該報告所披露的一組數據如今被廣為引用：全美每年有44,000～98,000人死於醫療差錯，超過車禍、乳腺癌和AIDS，每年的經濟損失達170億～290億美元。國內資料顯示，我國的臨床誤診率在30%左右，疑難病例誤診率達40%以上。中華醫院管理學會誤診誤治研究會的調查報告顯示，個別單病種的誤診率高達90%。研究表明，臨床診斷與病理解剖診斷的符合率大約是70%～80%,而20%左右的患者在生前接受的臨床治療與所患的疾病幾乎沒有關係；在醫學水平、診斷水平、醫療設備不斷進步的過程中，臨床誤診率不僅存在，而且必然保持著一定的百分比。"醫療有風險"已是不爭的事實。

目前，國內外對醫療風險的概念還沒有明確、統一的界定。美國杜克大學的定義較為簡單--"遭受損害的可能性"，而國內則多指醫療過程中的不良現象。近期國內有專家做過這樣的陳述：醫療過程中的不確定性危害因素，直接或間接導致患者死亡或傷殘的可能性即為醫療風險。而許多研究表明，醫療過程中的不確定因素並不都具有危害性，只是因為醫務人員對其認識不夠，或者無法把握其出現的時機。北京大學第一附屬醫院的法律顧問王北京教授的表述更具法學意味：醫療行為帶來的，或造成的，或實施以後發生的不確定因素，導致對病人不利後果的可能性，即為醫療風險，這是一個或然的而非必然的結果。

醫患雙方缺乏正確認識

與其他行業相比，人們對醫療風險的重視程度遠遠不夠，我國目前尚無全國性的醫療風險監管機制。民航系統的安全性一直為大家所關注，也不時成為社會關注的焦點。事實上，經過多年的建設和完善，我國的民航安全管理系統已趨於成熟，其航空安全自願（保密）報告系統（SCASS）作為一個補充的信息系統，具有了獨立性、自願性、保密性、非處罰性、定期報告、資料庫處理等一系列有利於信息收集、分析和反饋的特性。從一定意義上來講，是否把飛機作為交通工具是可以選擇的，而醫療卻關乎健康，與基本生活息息相關，無法迴避。

許多醫學院校的老師都曾以"一隻腳在醫院，一隻腳在法院"的說法來警示未來從醫者，但這種教育傳承並沒有賦予醫務人員足夠的風險意識。相比之下，實例發生所帶來的震撼遠比概念性教育更為深刻，風險發生后造成的損害和困擾往往無法逆轉。2000年湖北省發生的一起龍鳳胎腦癱患兒訴醫院護理不負責案件，醫院被判賠付286萬元，但醫患雙方所受到的傷害又豈是金錢所能衡量和彌補的。近年來，幾乎每一起醫療糾紛案例都涉及醫療技術、人身傷害、經濟賠償甚至道德譴責等方面，醫療風險問題日益頻繁地出現在社會焦點話題當中。《中國衛生法制》雜誌主編王北京教授認為，醫療風險發生的主要因素在不斷變化是導致醫務工作者風險意識淡化的一個重要原因，醫務工作者對醫療風險只有感性認識，缺乏理性認識，其風險和法律意識都有待加強。

在日益增多的醫療糾紛中可以看到，患者及家屬對醫療風險的認識更是相當有限。患方缺乏醫療專業知識、對醫方的期望值過高、醫患雙方溝通不足等都是個中緣由，疾病給患者造成的不良情緒更使患者及家屬無法客觀看待醫療效果的不盡如人意、藥品和器械可能帶來的不良反應。華衛律師事務所律師鄧利強認為，目前患者及家屬對醫學的診斷、治療功效以及給患者帶來的利益深信不疑，但對醫療過程中存在風險的事實認識不足甚至完全忽略。越來越多的患者錯誤地認為只要來到醫院就等於把自己由於疾病產生的危險轉嫁到醫院或醫生身上。

系統性因素導致風險發生

其實，有關專家在研究醫療風險的重要性和必要性得到更廣泛認可的同時，也在探究其產生的原因。中國醫師學會會長殷大奎認為，鼠疫、禽流感以及近期出現的SARS、豬鏈球菌感染都是生態環境發生變化所引起的疾病，人類在利用自然的同時，也在改變和破壞自然，生態失衡、大氣污染、溫室效應嚴重影響人類的生存環境，促發新病種的產生；科學技術的發展在提高醫療診治水平的同時，也為醫療行為增加了風險；而醫療機構的社會責任壓力、經營壓力也是產生風險的重要原因。衛生部醫政司李大川指出，目前業內普遍認為，醫學科學的局限性、疾病自身特點等都是風險成因；醫院管理因素、醫生業務水平的問題不能迴避；藥品和醫療器械的因素需要引起重視。王北京則把醫學科學的局限性、認識疾病但不一定能治療的現狀、疾病譜在不斷改變、病人的個體差異等列入自然界因素，與之相對應的是人的行為缺陷，包括醫療機構的管理水平、醫務人員的醫療行為不規範，以及患方的期望超過現有醫療水平、參與治療的行為存在問題等。

許多研究表明，系統性因素是醫療風險產生的主要原因。IOM的報告認為，一半以上的醫療不良事件由可預防的醫療錯誤所致；大多數醫療錯誤的發生不是因為醫師個人的魯莽，而是醫療系統出現了偏差（例如醫師缺乏必要的培訓、長時間工作、安瓿外形相似、管理督查不嚴等）。研究者認為，改進醫療系統可以預防不良事件的發生，保證病人的安全。

據報道，在2002年前後，有4個早產兒因吸氧治療后出現視網膜病變（ROP）狀告天津市某婦產醫院，而上海、江蘇、浙江、黑龍江等地也有類似失明患兒狀告醫院案件出現。對多例早產兒吸氧治療后出現ROP案例進行研究的北京律師協會醫療糾紛專業委員會的陳志華認為，雖然早產兒視網膜病變的發生原因是多方面的（包括早產、低體重以及氧療不當等），但是我們不應忽視此類情況發生的系統性原因：醫務人員缺乏相關的知識和培訓，缺乏相關的氧療規範；ROP的發生並不都是醫師的錯，儘管我們並不想完全否認醫務人員的個人因素。2004年4月，衛生部出台了《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》，供醫務人員在執業過程中遵照執行。

政府扮演風險管理主角

業內人士認為，管理系統的改進和完善對於消除可預防性錯誤、降低醫療風險發生率有事半功倍的作用，而行使管理職能的政府部門則正處於關鍵位置。當前，一些以官方或民間形式進行的經驗交流都有意識地把眼光投向國外政府在醫療風險監管過程中的行為和經驗，進而思考我國政府相應的角色和職能問題。

據了解，衛生部《我國醫療風險監測和預警機制課題》研究已於今年4月啟動，課題由衛生部醫政司牽頭，中國醫師協會、衛生部循證醫學中心、南京醫科大學、北京大學第一醫院、首都醫科大學等單位共同參與該課題的組織、設計、調研和分析工作。此課題啟動無疑會讓散落在各學科、各領域的相關研究能更為系統和條理，也會引來更多的社會力量參與其中。據課題組成員、中國醫師協會柳琪林博士介紹，研究建立符合我國國情的醫療風險監測預警機制將為國家衛生管理部門科學決策、依法行政提供科學依據，遠期目標是在此研究的基礎上建立全國性的醫療風險監控網路，降低醫療風險，提高醫療質量。

王北京認為，政府行使管理職能，降低醫療風險應該從兩方面入手，一是以立法的方式實施強制性規範；二是用部門規章的方式對具體的醫療行為（如診斷、護理工作）進行規範。據了解，今年7月1日起正式實施的《醫師外出會診管理暫行規定》即屬於部門規章，《特殊醫療技術臨床應用管理辦法》也正在起草中，而對以前推行的《醫療機構管理條例實施細則》的修改工作也正在進行，更多的專項技術准入內容也將納入醫院的治療科目來進行管理。

在醫療體制改革的進程和方向問題再次成為社會熱點的時候，降低醫療風險與保證病人安全更具可操作性：醫療存在風險已是業內共識；國外的經驗和教訓不乏借鑒價值；醫療機構多年來的自我審視以及行業協（學）會功能的發揮，使政府管理部門推行研討工作有相對成熟的平台。更為重要的是，病人安全有更多保障、醫療糾紛數量減少或得到更為合理地解決，對於建立和諧的醫患關係，促進醫改進程會有所幫助。作者：阮叢；熊光明