胃造瘺

荷包式胃造瘺術（Stamm）是在胃前壁與前腹壁之間建立一個通往體外的通道，以解決某些病人的營養問題。胃造瘺術方法很多，但總的分為暫時性胃造瘺術和永久性胃造瘺術兩類，可根據病人的疾病性質和預後來選擇。

1.食管癌不能手術切除者，可作為一種減輕癥狀的手術。估計生存期長於3個月者，可行永久性胃造瘺術；生存期短於3個月者，則行暫時性胃造瘺術。

2.食管良性狹窄病人，可行暫時性胃造瘺術作為準備手術，以利後來的徹底手術或擴張治療。

3.某些特殊的腹部大手術病人，術後作暫時性胃造瘺術，早期用以減壓，以後可用以喂飼，幫助病人康復。

食管梗阻病人術前長期不能進食，多有營養不良，必須充分輸液、輸血，以糾正脫水、貧血，改善營養，增強對手術的耐受力和保證傷口癒合。

凡施行胃造瘺術的病人，身體情況多較衰弱，以區域麻醉或局麻為首選；對精神較緊張的病人，也可用全麻。

荷包式胃造瘺術是暫時性胃造瘺中最簡便的一種。病人平卧，一般用左上經腹直肌切口，長約6～8cm。也可用上腹正中切口，另從側腹壁戳孔引出造瘺管。

進入腹腔后，選擇幽門切跡以左及大、小彎之間的胃前壁作為造瘺口位置。用4號絲線做2～3層同心荷包縫合，最內層直徑應為1.5cm，各層間距約1cm。在荷包縫合中心切開胃壁，切口應與準備插入的導管直徑相應。從胃壁切口插進F20～24號導管（最好用蕈狀管或氣囊導管才不易脫出）；如使用普通導管，最好插入胃腔3～5cm。然後，由內層開始逐一收緊荷包縫線並結紮，並導管埋入胃內。導管尾端經腹直肌外緣、助緣下方戳一小口引出。造瘺口胃壁與腹壁戳孔周圍的腹膜用絲線縫合兩針固定。最後縫合腹壁切口。

1.術后靜脈輸液，腸蠕動恢復后即可經導管灌注流質飲食。

2.如以減壓為目的作胃造瘺者，術后每日用生理鹽水沖洗導管，以防堵塞。

3.術后囑病人保護導管，勿使脫落。如果脫落，應立即另換導管插入，如不能插入，應手術插管。

1.食管癌不能手術切除者，可作為一種減輕癥狀的手術。估計生存期長於3個月者，可行永久性胃造瘺術；生存期短於3個月者，則行暫時性胃造瘺術。

2.食管良性狹窄病人，可行暫時性胃造瘺術作為準備手術，以利後來的徹底手術或擴張治療。

3.某些特殊的腹部大手術病人，術後作暫時性胃造瘺術，早期用以減壓，以後可用以喂飼，幫助病人康復。

食管梗阻病人術前長期不能進食，多有營養不良，必須充分輸液、輸血，以糾正脫水、貧血，改善營養，增強對手術的耐受力和保證傷口癒合。

凡施行胃造瘺術的病人，身體情況多較衰弱，以區域麻醉或局麻為首選；對精神較緊張的病人，也可用全麻。

隧道式胃造瘺術也是一種暫時性胃造瘺術，切口同“荷包式胃造瘺術”。胃造瘺口部位應選擇在偏幽門側。先在胃壁上作一層荷包縫合，在荷包縫合中心切開胃壁，插入一F20～24號普通導管，頭端深入胃腔3～5cm，收縮荷包縫線再沿導管縫一排順長軸的漿肌層間斷縫合（Lembert），使胃壁漿肌層內翻，形成一長約5cm的潛行隧道，包埋導管。於側腹壁另戳小孔引出導管尾端，並將導管上、下胃壁與戳孔上、下腹膜各縫一針，使胃壁固定於壁層腹膜上然後，逐層縫合腹壁切口。

同荷包式胃造瘺術。

活瓣管式胃造瘺術（Spivack）活瓣管式胃造瘺術是根據管式胃造瘺術的原則加以改進，在“胃管”的基底製造一個活瓣，以防止胃內容物外溢。

1.食管癌不能手術切除者，可作為一種減輕癥狀的手術。估計生存期長於3個月者，可行永久性胃造瘺術；生存期短於3個月者，則行暫時性胃造瘺術。

2.食管良性狹窄病人，可行暫時性胃造瘺術作為準備手術，以利後來的徹底手術或擴張治療。

3.某些特殊的腹部大手術病人，術後作暫時性胃造瘺術，早期用以減壓，以後可用以喂飼，幫助病人康復。

食管梗阻病人術前長期不能進食，多有營養不良，必須充分輸液、輸血，以糾正脫水、貧血，改善營養，增強對手術的耐受力和保證傷口癒合。

凡施行胃造瘺術的病人，身體情況多較衰弱，以區域麻醉或局麻為首選；對精神較緊張的病人，也可用全麻。

1.選定胃壁瓣部位　同管式胃造瘺術的切口。在胃前壁選擇一處作瓣，但瓣的基底部應在小彎側。

2.製造胃壁活瓣　在瓣的預定基底部橫放一把直鉗，用絲線將直鉗上下的胃前壁漿肌層作間斷縫合，使胃壁向腔內突入成一活瓣。

3.製成“胃管”　U形切開胃前壁，以後步驟同管式胃造瘺術。

同管式胃造瘺術。

管式胃造瘺術（Janeway）管式胃造瘺術是一種常用的永久性胃造瘺術，系利用胃前壁做一管道，通出體外，灌注飲食。

適應症

1.食管癌不能手術切除者，可作為一種減輕癥狀的手術。估計生存期長於3個月者，可行永久性胃造瘺術；生存期短於3個月者，則行暫時性胃造瘺術。

2.食管良性狹窄病人，可行暫時性胃造瘺術作為準備手術，以利後來的徹底手術或擴張治療。

3.某些特殊的腹部大手術病人，術後作暫時性胃造瘺術，早期用以減壓，以後可用以喂飼，幫助病人康復。

食管梗阻病人術前長期不能進食，多有營養不良，必須充分輸液、輸血，以糾正脫水、貧血，改善營養，增強對手術的耐受力和保證傷口癒合。

凡施行胃造瘺術的病人，身體情況多較衰弱，以區域麻醉或局麻為首選；對精神較緊張的病人，也可用全麻。

1.切口　同荷包式胃造瘺術。

2.做胃壁瓣　在胃中部大、小彎之間做一┌┐形瓣，寬5cm，長7cm。瓣的基底應做在近大彎側，以保證瓣的血運並便於通向體外。先切開漿肌層；將粘膜下血管縫扎止血，再剪開粘膜，吸盡胃內容物。

3.縫合胃壁切口　向大彎側翻開壁瓣，由胃部缺口頂端中點開始，用4號絲線全層間斷縫合胃壁切口。

4.製成“胃管”將一條F18號管插入胃腔5～7cm，沿導管全層間斷縫合胃壁瓣切緣，再加作一層漿肌層間斷縫合，完成胃壁帶蒂“胃管”。

5.引出“胃管”在左側腹直肌外緣，助緣下的腹壁上另戳一小口，其位置最好高於“胃管”的基部，以避免胃內容物外溢。通過小口引出“胃管”，其殘端應露出皮膚0.5cm，將管壁與周圍的腹膜、筋膜及皮膚用絲線間斷縫合數針固定。最後，縫合腹壁切口。

術后待腸蠕動恢復即可灌注流質飲食。切口癒合后可以拔除導管，以後在灌注飲食時再臨時插入。

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在X光透視下，經皮穿刺至胃中放置一管子，或以外科手術將管子放入胃中，即為胃造瘺。主要是用來灌食以提供營養，必要時可藉此抽取胃內容物做檢查或減輕您胃脹不適感。

胃造瘺管也可在X線引導下放置。大量的臨床研究表明該法可以和內鏡引導下的置管術相媲美。其最佳適應症包括：食管的惡性或良性狹窄，以及不能精確定位安全穿刺位點而不能實施經皮內鏡下胃造瘺術時。儘管該置管法也非常有效，但由於此法中使用的造瘺管常是管徑較小的導管，因而容易堵管。且造瘺管的置換也非常棘手

PEG最初是出於為那些有正常的胃腸功能卻不能經口攝食的病人提供一種長期的腸內營養途徑而設計的。所有預計超過2周或2周以上不能攝入營養素的病人均應進行營養支持。假如患者有正常的胃腸功能且

預計腸內營養支持時間不超過30天時，可以放置鼻胃管或鼻腸管進行營養支持。如果預計腸內營養時間大於30天，就應考慮實施胃造瘺或空腸造瘺術。這些患者可以是存在嚴重的神經性的障礙或發育障礙，口咽部創傷性或腫瘤性的梗阻，或者那些需要延長氣管插管時間的重症患者。

由於PEG的安全性和有效性早已闡明，因而其適應症人群範圍已經擴大。PEG已經應用於燒傷患者中（甚至穿過燒傷部位的皮膚）便利於腸內高熱卡營養支持的實施。也已應用於接受輔助治療的食管癌、頭頸部癌的患者中。嚴重的頜面部創傷的患者也同樣能從PEG中獲益。 PEG在非營養方面的應用：包括胃排空障礙、不可恢復的梗阻、腫瘤轉移及Nissen胃底摺疊術后胃減壓；也可應用於兒童服藥及膽管瘺患者的膽汁回輸中；在胃疝及胃扭轉的患者中同時放置多根PEG作為一種胃固定方法。

大量的臨床回顧性研究表明：10～16%成人及兒童患者PEG術后至少發生一種併發症。總體死亡率是1%，重大併發症的發生率是3%，較小併發症的發生率是13%。小的併發症中高達30%是由於傷口感染，由多種微生物所致，但最常見的是S aureus和β溶血的鏈球菌。

Jain等人研究表明：單一應用預防性劑量的頭孢唑啉（抗菌譜涵蓋PEG感染病原菌中的72%）可以是PEG術后感染性併發症的發生率從28.6%降低到7.4%，頭孢西丁僅對PEG感染中的33%的致病菌有效。出現明顯的感染時局部表現為管口周圍皮膚紅腫，局部壓痛，患者全身表現為低燒及白細胞增多。感染的早期識別以及及時的局部切開引流通常能消除感染。否則會導致腹壁感染壞死甚至死亡。導管頭部和軟墊之間的腹壁組織壞死在感染髮生中起重要的作用。軟墊在局部可起到止血作用，但是壓得過緊會導致皮下組織缺血，因此應做到鬆緊適度。假如需要包紮的話，敷料應蓋在軟墊上面，而不應壓在下面，道理是同樣的，防止壓得過緊導致缺血。出現感染時應系統性地應用抗生素治療直到感染祛除，同時腹壁皮膚上適度大小的切口可以使造瘺管周圍留有一定的空間，有利於細菌的外排。導管頭部從胃腔移位到皮下組織也常會碰到，這幾乎都是由於對導管施加過度的張力所導致的。為了防止胃內容物瘺出及確保胃和腹壁之間的緊密貼牢，在操作時通常用力提拉造瘺管，並將軟墊往下推壓，保持局部張力。儘管此法能將胃壁固定於腹壁上，同時也會導致兩者之間腹壁組織的缺血壞死。在操作中，當導管頭部接觸到胃內粘膜時，此時僅鬆鬆地將軟墊接觸到皮膚即可，就可以防止產生過度的張力，此法既可以使胃和腹壁較好地粘連又不會發生組織壞死。

PEG術后也可發生胃瘺，通常是由於胃壁和腹壁之間分離所導致的，而此分離又主要是由於局部過度的張力導致腹部組織壞死所致的。當病人出現腹部疼痛、發熱、白細胞升高時就應考慮胃瘺及腹膜炎的可能。此時應行PEG管造影檢查。出現造影劑漏進腹腔表明出現胃瘺。如果造影顯示導管的頭端仍在胃內，造影劑外瘺在導管周圍，此時應將導管向外拉，增加張力堵住瘺口，打開導管進行引流，可以行靜脈補液及抗生素治療。假如造影結果顯示導管從胃內脫出，胃和腹壁完全分離，此時應拔出導管，置鼻胃管進行引流，并行靜脈補液和抗生素治療。病人如果在PEG術后2周內出現導管脫出，也應行上述治療。但是假如任何時候病人全身狀況出現惡化，或者腹膜炎癥狀加劇，就應行剖腹探查手術修補。

PEG術后一般很少出現胃結腸瘺，此種瘺一般是在置管時穿刺入結腸所致，或者結腸夾扎在胃和腹壁之間導致結腸壁缺血壞死，形成瘺。此種併發症一般在PEG術後幾周后癥狀較明顯，主要表現為管飼出現嚴重的腹瀉。此時可通過上消化道悲慘或鋇灌腸檢查明確。幾乎所有出現胃結腸瘺的患者，均通過拔除胃造瘺管來治療，一旦PEG管拔除，瘺口會很快閉合。在一些病人中會發生PEG管周胃造瘺口的不斷擴大，儘管這可以是由於對PEG管施加過大的張力所造成的，但是在PEG途徑建立較好的病人中偶爾也會發生這種現象。營養不良對造成這種問題也起到一定的作用，可能是由於這類病人PEG管不容易固定，管子不斷移位所造成。企圖通過拔除造瘺管並更換管徑較粗的管子僅能暫時性地堵住擴大的造瘺口，不久又會再次增大。較好的解決方法就是直接拔除PEG關管，使瘺口逐漸關閉，待其縮小后在插入一個管徑較細的PEG管。同時為了減少管子在皮膚上的移位，應當正確的固定管子，也可通過放置奶嘴樣固定裝置及類似的裝置也是非常有效的。

PEG術后也常容易發生氣腹，主要是穿刺時氣體從穿刺針周圍漏人腹腔的。腹部平片不需常規進行。研究顯示PEG術后腹腔內的氣體可存留達5周。一旦發現病人出現氣腹必須進行臨床評價，如果無腹膜炎徵象、白細胞升高或者發熱，就無需進一步評價。但是一旦患者出現上述徵象就應通過PEG管進行造影檢查，明確胃和腹壁有無分離或造影劑漏人腹腔。曾報道過有一例患者PEG術后產生張力性氣腹導致血流動力學紊亂，但這種併發症畢竟很罕見。

口咽及食管癌的病人在PEG術后也有發生皮膚種植的報道。如果行胃造瘺術僅是為了行姑息性治療，出現皮膚種植轉移也不會產生爭議，但是行胃造瘺術是整個治療中一部分，如在食管癌的新輔助放療中，出現這種併發症就值得商榷。此時如果採用插入法可能會更好一些，但是還未被驗證過。一旦PEG管被拉出（或推出）到正確位置，是否有必要再次插入內鏡證實，部分醫師對此提出質疑。仰卧位時使內鏡插入食管比較困難，容易插入氣管。然而證實PEG管的位置是非常重要的，因為已有關於PEG管異位於胃底賁門及幽門部位導致梗阻的報道。通過再次內鏡檢查還可有助於證實胃壁和軟墊之間張力的是否適當，以及排除有無因置管引起的任何損傷，如不適當的操作引起的食管裂傷。可通過在PEG管拖入口咽部前使內鏡緊隨PEG管進入食管從而使操作更加簡單，此時僅需輕微的力量就能使內鏡緊隨PEG管進入胃內，避免再次損傷。胃造瘺術后良好的皮膚護理是非常重要的，常能看到管口周圍因排異反應出現分泌物或肉芽。出現這種情況比較容易處理，可以用雙氧水擦洗掉分泌物，並使局部暴露。肉芽組織可以用硝酸銀溶液燒灼，避免使用不透氣的敷料，因其容易導致下面的皮膚浸軟。