陽明病

傷寒六經病之一

陽明病,傷寒六經病之一。為陽氣亢盛,邪從熱化最盛的極期階段的傷寒。證候性質屬里實熱。

臨床表現


簡介

傷寒論》說:“陽明之為病,胃家實是也。”
“傷寒,陽脈。”
陽明病
陽明病
“陽病證雲?答曰:“熱汗,惡寒,反惡熱。”
“傷寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十餘日,日晡所發潮熱,不惡寒,獨語如見鬼狀,若劇者,發則不識人,循衣摸衣,惕而不安,微喘直視,脈弦者生,清者死,微者但發熱譫語者,大承氣湯主之,若一服利,則止后服。”
“陽明病,汗出多而喘者,不可與豬苓湯,以汗多胃中燥,豬苓湯複利其小便故也。”

總結

凡出現身熱,汗自出,不惡寒反惡熱脈大等證,就叫陽明病。陽明病分經證和腑證二類;陽明經證是邪在胃中的病變;陽明腑證是邪在大腸的病變。

病理機制


1.陽明經證:外邪入里化熱,熱與燥相合於胃中,以致消爍津液,出現身熱、汗出、口渴引飲、脈洪大等。
2.陽明腑證:外邪人里化熱,與大腸的燥熱相合,以致津液被耗,燥結成實,阻滯於中,即產生潮熱、譫語、便秘、腹滿而痛、脈沉實等證。

中醫診斷


當其高熱散漫之際,則以寒涼葯清熱為治,所以陽明經證主要用清法,可選用辛寒苦寒清解里熱的方劑;若熱與實結於大腸則以寒下藥為治,急下存陰,爭取時間,不使煎熬津液,所以腑證主要用下法,可選用苦寒瀉下的方葯。
1.陽明經證治法:陽明經證是里熱蒸騰所致,表裡俱熱,所以治宜石膏湯
2.陽明腑證治法:陽明腑證是邪熱已與大腸糟粕搏結成實熱證。治療的目的是排除燥實,清肅里熱。由於病變有輕重緩急的不同,所以陽明腑證的治法有三個方子:調胃承氣湯為瀉下緩劑,是治療腑實初起,結而未實,或津液受損以燥熱為主的證候,小承氣湯是治療腑實以痞滿實為主;大承氣湯是治療腑實以痞滿燥實為主。
“實則陽明,虛則太陰”,這是一句有實踐經驗的中醫諺語。陽明病可以轉變為太陰病,也就是抗病力由強到減弱的表現,預后不良;太陰病也可以轉變為陽明病,則表示抗病力由弱轉強,預后佳良。

中醫治療


大承氣湯方

大黃四兩酒洗,濃朴半斤炙去皮,枳實五枚炙,芒硝三合。上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,納大黃,煮取二升,去滓,納芒硝,更上微火一兩沸,分溫再服,得下,余勿服。大承氣湯方,所以通腸中因熱之燥結也。故以大黃之性善攻下,且善瀉熱者為主 葯。然藥力之行必恃臟腑之氣化以斡旋之,故佐以朴、實以流通腸中鬱塞之氣化,則大黃之攻下自易為力矣。用芒硝者,取其性寒味咸,善清熱又善軟堅,且兼有攻下之力,則堅結之燥糞不難化為溏糞而通下矣。方中之用意如此,藥味無多,實能面面精到,而愚對於此方不無可疑之點,則在其藥味分量之輕重也。
大黃
大黃
神農本草經》謂大黃能推陳致新,是以有黃良之名,在陽明蘊有實熱大便燥結者,原宜多用。至濃朴不過為大黃之輔佐品,竟重用至半斤,較大黃之分量為加倍,若按一兩為今之三錢折算,復分兩次服之,則一次所服之葯,當有濃朴一兩二錢。夫濃朴氣溫味辛,若多用之,能損人真氣,為人所共知,而其性又能橫行達表,發出人之熱汗。憶愚少時,曾治一陽明實熱大便燥結證,方中用大黃三錢,服后大便未通下,改延他醫,方中重用濃朴一兩,服后片時出熱汗遍體,似喘非喘,氣弱不足以息,未逾半日而亡矣。此誠可為前車之鑒也。是以愚謂此方之分量必有差誤,愚疑此方濃朴之分量,當亦如小承氣湯為大黃分量之半,其原本或為濃朴之分量半大黃,大抵由此半字而誤為半斤也。所謂脈遲者,言其脈象雖熱而至數不加數也(非謂其遲於平脈)。此乃病者身體素壯,陰分尤充足之脈。病候至用大承氣湯時,果能有如此脈象,投以大承氣湯原方,亦可隨手奏效。而今之大承氣湯證如此脈象者,實不多見也。此乃半關天時,半關人事,實為古今不同之點。即濃朴之分量原本如是,醫者亦當隨時制宜為之通變化裁,方可為善師仲景之人。非然者,其脈或不遲而數,但用硝、黃降之,猶恐降后不解,因陰虛不能勝其燥熱也,況更重用濃朴以益其燥熱乎?又或其脈縱不數,而熱實脈虛,但用硝、黃降之,猶恐降後下脫,因其氣分原虧,不堪硝、黃之推盪也,況敢重用濃朴同枳實以破其氣乎?昔葉香岩用藥催生,曾加梧桐葉一片作引,有效之者,轉為香岩所笑。或問其故,香岩謂︰“余用梧桐葉一片時,其日為立秋,取梧桐一葉落也。非其時,將用梧桐葉何為?”由斯知名醫之治病,莫不因時制宜,原非膠柱鼓瑟也。是以愚用承氣湯時,大黃、芒硝恆皆用至七八錢,濃朴、枳實不過用二錢。或仿調胃承氣湯之義,皆減去不用,外加生赭石細末五六錢,其攻下之力不減大承氣原方,而較諸原方用之實為穩妥也。至其脈象數者,及脈象雖熱而重按無力者,又恆先投以大劑白虎加人蔘湯,煎湯一大碗,分數次溫飲下,以化胃中燥熱,而由胃及腸即可潤其燥結,往往有服未終劑,大便即通下者。且下后又無虞其不解,更無慮其下脫也。其間有大便未即通下者,可用玄明粉三錢,或西藥留苦四錢,調以蜂蜜,開水沖服。或外治用豬膽汁導法,或用食鹽(若用熬火硝所出之鹽更佳)融水灌腸,皆可通下。至通下之後,亦無不愈者。

小承氣湯方

大黃四兩酒洗,濃朴二兩炙去皮,枳實三枚大者炙。上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分溫二服。初服湯當更衣,不爾者盡飲之。若更衣者,勿服之。大承氣湯所主之病,大腸中有燥糞,是以用芒硝軟堅以化其燥糞。小承氣湯所主之病為腹大滿不通,是其病在於小腸而上連於胃,是以但用大黃、樸實以開通其小腸,小腸開通下行,大便不必通下,即通下亦不至多,而胃中之食可下輸於小腸,是以胃氣得和也。此大、小承氣湯用法之分別也。而二承氣湯之外,又有調胃承氣湯,更可連類論及之。

調胃承氣湯方

大黃四兩去皮清酒浸,甘草二兩炙,芒硝半升。上二味,咀,以水三升,煮取一升,去滓,納芒硝,再上火微煮令沸,少少溫服之。大黃雖為攻下之品,原善清血分之熱,心中發煩實為血分有熱也。大黃浸以清酒,可引其苦寒之性上行以清心之熱而煩可除矣。證無大便燥結而仍用芒硝者,《內經》謂熱淫於內治以咸寒。芒硝味咸性寒,實為心家對宮之葯(心屬火,咸屬水故為心家對宮之葯),其善清心熱,原有專長,故無大便燥結證而亦加之也。用甘草者,所以緩藥力之下行,且又善調胃也。不用朴、實者,因無大便燥結及腹滿之證也。
承氣湯雖有三方,而小承氣及調胃承氣,實自大承氣變化而出。《傷寒論》所載三承氣主治之證不勝錄,然果洞悉三方之各有用意,及三方藥力輕重各有區別,且所主之病雖有上、中、下之分,而究之治上可及於中,治中可及於下,分治之中,仍有連帶關係,自能凡遇宜用承氣湯證,斟酌其宜輕宜重,分別施治而無差謬矣。至於愚用承氣湯之經過,又恆變化多端,不拘拘於三承氣湯中之藥味也。今試舉數案以征明之。