全膀胱切除術

1.膀胱基底部或頸部浸潤性惡性腫瘤或膀胱廣泛乳頭狀腫瘤，用其他方法不能治療者。

2.反覆發作的多發性乳頭狀癌。

3.膀胱原位癌，膀胱活組織檢查腫瘤細胞為Ⅱ～Ⅲ級者。

4.結核性攣縮膀胱伴有膀胱頸部或尿道狹窄者。

5.先天性膀胱外翻，經修補手術失敗者。

6.複雜的膀胱陰道瘺，反覆修補無效者。

7.頑固性間質性膀胱炎。

1.術前行體檢、直腸檢查和腹部雙合診、腫瘤活組織檢查以及胸透等，明確膀胱腫瘤性質、侵犯深度以及有無遠距離轉移。

2.檢查血尿素氮、肌酐及靜脈腎盂造影等，了解上尿路功能，有無腎積水、結石和腫瘤。

3.如行輸尿管乙狀結腸吻合術，術前應了解肛門括約肌功能狀況，必要時可做鋇灌腸檢查，除外結腸腫瘤。

4.術前腸道準備同輸尿管乙狀結腸吻合術。

5.術前在麻醉下用生理鹽水沖洗膀胱，直至迴流液清晰。將導尿管留置。

6.備血1000～1500ml。

連續硬膜外麻醉或全麻。

1.體位　頭低仰卧位，用海綿墊將骶尾部墊高。

2.切口、顯露　下腹正中切口，分離膀胱前間隙及膀胱兩側，推開腹膜反折部，顯露膀胱前壁直達前列腺。

3.探查腹腔　切開前腹膜，探查肝臟及腹膜后和盆腔淋巴結有無轉移，如肝臟無轉移，可行手術。盆腔以上淋巴結如有腫大，應首先將高位的腫大淋巴結送冰凍切片檢查，明確有無轉移；有轉移者，不宜手術。其次，探查膀胱局部病灶，如一小段小腸或乙狀結腸腸袢與之粘連，不應作為不能切除的依據。

4.切斷輸尿管　在盆腔邊緣切開后腹膜，分離輸尿管，將輸尿管在盆腔邊緣之下4～5cm處切斷，遠端結紮加縫扎，留待與膀胱一併切除（因輸尿管常被腫瘤淋巴浸潤，故切除不宜過短）。近端內插入輸尿管導管，將尿引流出手術區，減少腹腔污染。早期切斷輸尿管，可避免膀胱存尿后膨脹，影響操作。

5.分離膀胱　繼續將膀胱頂部和後部腹膜剝離，當腹膜與膀胱壁粘連，疑有局部浸潤時，應在距粘連部邊緣2cm以上處環形剪開腹膜，使粘連部腹膜保留在膀胱壁上，留待一併切除。然後，從后腹膜側切口將腹膜向側壁分離，分別切斷和結紮閉塞的臍動脈和輸精管。沿兩側輸精管下段向內、向下分離，直至膀胱底部。將膀胱上動脈切斷和結紮。將髂總動脈分叉處以下的淋巴結與輸精管一起向下分離。鈍性分離膀胱和前列腺，直至前列腺頂部。分離前列腺和直腸之間的Denovillier筋膜時，注意防止損傷直腸前壁。將恥骨前列腺韌帶分離、切斷，結紮其間的陰莖背深靜脈。

6.切斷尿道　將尿道內導尿管拔出，尿道用長鉗鉗夾后切斷，將近端向上翻起，遠端用0號鉻制腸線縫扎。

7.局部清除　將膀胱及前列腺側韌帶和供應膀胱及前列腺的膀胱下動脈切斷、結紮。將前列腺、精囊、膀胱及局部淋巴結（髂血管附近、股神經之內及腹主動脈分叉之下的淋巴結）一併取除。檢查如有出血，大多來自陰部靜脈叢，可用紗布墊放於恥骨聯合下壓迫止血，於輸尿管乙狀結腸吻合術或迴腸膀胱術后取出，一般出血多能停止，因此不必留置紗布塞條；如仍不止，可留置紗布塞條。

8.輸尿管乙狀結腸吻合術或腸管膀胱術（方法見腸膀胱擴大術）。

9.引流、縫合　在膀胱窩置3～4根引流管引流，切口逐層縫合。

1.注意防止直腸的損傷　在進行分離膀胱後壁和直腸前壁之間時，可用手指推開直腸，在手術的前方剪斷前列腺尖部。一旦將直腸損傷，應即用腸線和絲線間斷縫合兩層，在會陰部放一香煙引流并行結腸造瘺術引開糞流。

2.防止陰部血管叢出血　在處理膀胱和前列腺側韌帶時易損傷該靜脈從而發生出血。一旦發生出血，應立即用紗布墊壓迫出血，然後進行其餘手術步驟，待其他手術步驟結束，再逐步取除紗布墊，多已止血。

同輸尿管乙狀結腸吻合術。