骨骺損傷

骨骺損傷(physeal injuries)：是涉及骨骼縱向生長機制損傷的總稱。它應包括骺、骺生長板、骺生長板周圍環（Ranvier區）、與生長相關的關節軟骨及干骺端損傷。

1、壓迫性骨骺：四肢長骨的骨端是關節內骨骺，承受從關節傳來的壓力，使骨縱向的生長。

2、牽拉性骨骺：位於肌肉的起止點，承擔肌肉的牽拉力，不構成關節，也不影響骨的縱向生長。如股骨大轉子、肱骨內上髁。

1、來自骨骺，穿過骨板，供應骺板的生長帶。受阻致生長減慢或停止。

2、來自干骺端滋養動脈，供應成骨區，受阻致一過性軟骨骨化停滯。

Dale和Harris將骺板的血供分成2型：

A、幾乎完全被關節軟骨覆蓋的骨骺，血管穿過軟骨膜后僅能供應骨骺的外周。僅股骨和橈骨近端屬於此型。

B、部分關節軟骨覆蓋的骨骺，骺板的血供來自骨骺。

一但發生骨骺在干骺端的分離損傷，Dale和HarrisA型骺生長板血供易受累。而B型骺分離時，骺生長板血供受影響少。

兒童股骨近端血供

在8歲前，圓韌帶動脈幾乎很少有血供，成年人供應20%。骺外側動脈是股骨頭血供的主要來源，其在股骨頸滑膜下上行。骨折可引起血管彎曲、壓迫、扭斷。

兒童骨骺部位的骨折分為七型，由Salter與Harris提出（Ⅰ～Ⅴ型），Rang（Ⅵ）和Ogden（Ⅶ）擴充。

Ⅰ型：約佔骺板骨折5%。骨折線僅穿經骺板軟骨。預后良好。由於軟骨骨折X線不能顯示，無移位時診斷困難（新生兒骨骺尚未骨化，診斷更為困難，常於數日後出現骨膜反應才注意到），X線表現為骺板間隙較對側增寬，骺板成角變形。

Ⅱ型：常見，占骺板骨折的75%。骨折線穿經骺板，再向干骺延伸，干骺端骨片大小不一。一般預后良好，膝及踝可致骺早閉。

Ⅲ型少見，8%。骨折線穿經骨骺達骺板軟骨，但不累及干骺。整復良好預后佳，生長停止罕見。可無移位，X線難查出，須多方位投照。如有移位，須妥善整復，否則以後關節面不整，易發生關節病。

Ⅳ型：占骺板骨折的12%。骨折線自干骺穿過骺板進入骨骺，最易造成骺早閉和成角畸形。常見於肘關節和遠端脛骨。

Ⅴ型：罕見（骺板損傷1%以下）。骺板全部或部分壓縮，預后極差。早期診斷困難，X線表現為骺板軟骨變窄；晚期發生骺早閉，肢體短，錐狀骨骺或成角畸形。

Ⅵ型：骺板邊緣Ranvier區的損傷，可形成骨橋和成角畸形。

Ⅶ型：骨折線經骺軟骨或骺骨化中心。骨骺撕脫骨折是骺板骨折的一種特殊形式，多見於非持重骺板軟骨，如肘關節內、外髁撕脫骨折，尺骨鷹嘴骨骺、坐骨結節骨折。分為四度：，預后不同，輕度分離不產生畸形；分離大者，可產生大量新生骨；骨骺進入關節者，需手術治療；累及骨骺，干骺的骨折有相應特點。

骨骺發育與損傷特點：由於各部位骨骺功能、受力特點和骨化時間不同，因而發病年齡和損傷特點各異，有的損傷只出現於某一年齡段，有的損傷類型只發生在某一部位，了解這些規律對臨床診斷很有幫助。

1．樞椎齒突

齒突起源於樞椎椎體，在胚胎期表現為樞椎向上直立的軟骨性突起。約在胚胎第6個月其兩側出現骨化中心，出生時通常已融為一圓柱，但在尖端仍有一裂隙存留，2歲可又出現一骨化中心，一般在12歲之前可完成骨化。樞椎椎體和齒突的基底部由一軟骨板分開，4歲開始骨化，7歲時形成骨化連接，但大約有1/5軟骨板骨化不完全，致使齒突與椎體間有部分軟骨存留，成為一薄弱點，外力下易骨折，未骨化前稱為齒突骨骺分離。有人報道在小兒頸椎損傷中齒突骨折佔75%。小兒齒突骨骺分離無特徵性臨床表現，癥狀較少，體征也輕和小兒不能明確表達自己的癥狀和受傷經過構成臨床漏診的主要原因，一般損傷後有較輕的枕大神經疼痛或感覺過敏。樞椎齒突骨折是一種嚴重的頸椎損傷，常導致寰樞椎的不穩以及頸脊髓的急性損傷甚至導致死亡，小兒齒突骨骺分離是上頸椎損傷中較為幸運的一種類型。但由於寰樞椎及其椎間關節和連接的韌帶損傷，其間正常解剖功能破壞和運動功能受限稱為創傷性不穩。這種創傷性不穩是導致繼發性脊髓損傷或神經根損傷的原因。

2．肩部

肱骨近端骨骺有三個骨化中心，肱骨頭、大結節和小結節，依次在半歲、3歲和4歲出現，5歲左右大結節與肱骨頭骨骺融合為一，在完全融合前可見二者之間存在一弧線形透光裂隙，勿誤認為骨折線。肱骨頭骺板為圓錐形，基底在下，隨頭的方向略向後傾，因而前後位片顯示兩條骺線，遠側骺線容易被誤認為骨折線。

3．肘部

肱骨外髁（骨骺）骨折或骨骺分離為肘部最常見骺損傷，發病多在學齡前後，骨塊多有旋轉移位，診斷不難。無移位的“板狀骨折”干骺端骨片並非三角形，而是一片很薄骨板，通過干骺端的骨折線與骺線平行，容易被忽略或誤認為骺線，肱骨內上髁骺5~6歲出現，撕脫骨折多發生學齡后，移位3°的骨折骨片嵌入肱尺關節內，應與滑車化骨核鑒別，後者位置緊挨干骺端，骨折片則位置較低，與干骺端有一定距離。肱骨遠端全骺分離好發生於3~4歲以下幼童，由於外髁骺在出生時尚未骨化，產傷性全骺分離容易誤診為肘關節脫位，超聲檢查可助鑒別。外髁骨骺出現后，全骺分離需與外骺骨折或外髁骨摺合並肘關節脫位鑒別，掌握了全骺分離外髁骨骺無旋轉和肱橈關節始終保持正常對線對位關係的特點就很容易與后兩種損傷鑒別。肱骨內髁骨骺分離非常罕見，滑車化骨核出現前骺軟骨不顯影，容易與內上髁骨折混淆，若分離的內上髁骨突旁有朦朧可見的骨碎片或三角形骨片，應考慮是全骺分離或內髁骨折，內髁骨折延誤治療將嚴重影響關節功能恢復。

4．腕部

橈骨遠端骨骺分離為最常見骺板損傷，均為Ⅱ型損傷，遠側骨塊主要向背側移位，不少病例前後位X線片表現正常，僅側位X線片顯示骨骺不同程度向背側平移，因此讀片重點應放在側位片上。

5．髖部

股骨頭骨骺分離並不多見，國外報道較常見為與內分泌有關的病理性頭骺滑脫，通過X線片診斷不難。新生兒股骨頭尚未骨化，產傷性骨骺分離容易誤診為髖脫位，關節內骨擦感是診斷的重要依據，超聲或MRI檢查便可明確診斷。

6．膝部

股骨遠端骺板損傷多見於大齡兒童，可發生Ⅰ~Ⅵ型損傷，但以Ⅱ型、Ⅲ和Ⅳ型損傷較常見，臨床發現這些損傷類型發生在股骨遠端骨，遠端骨骺有自動複位傾向，因此，臨床體征可疑骨折而X線檢查陰性時應進一步尋找骨折依據，照斜位片常可發現隱匿的Ⅲ、Ⅳ型骨折，照健側片對比無論患側骺板增寬或變窄都有診斷意義，增寬符合一過性骺分離，變窄要考慮為Ⅴ型損傷。若上述檢查皆陰性還可在麻醉下小心地在膝部施加側嚮應力，利用影像增強機透視觀察有無韌帶斷裂或骨骺移動表現。脛骨上端骨骺多為Ⅲ型損傷，全骺分離極為少見，可能與骺板獨特的形態結構和兩側有跨越骺板的韌帶保護有關。脛骨結節骨化早期，常呈不規則斑點狀骨島，臨床應與肱骨結節骨突撕脫骨折或結節骺軟骨慢性牽拉性損傷（Osgood-Schlatter病）鑒別。

7．踝部

腓脛骨遠端骨骺可發生各種類型骺板損傷，對於內翻損傷引起外踝一過性骺分離，或由於外旋扭力引起的旋轉性骺分離皆因移位微小易被忽略，須結合受傷機制和臨床體征進行判斷。內踝或外踝骨骺撕脫骨折屬OgdenⅦ型損傷，需與踝下副骨化中心鑒別，後者多為兩側對稱出現，骨片比較規則圓滑，骨化早期為圓點狀，後期變為三角形，邊緣較整齊。脛骨下端骨骺有兩種不太常見的損傷類型，均發生於青少年骨骺接近融合階段，即Tillaux骨折和三平面骨折。前者為脛骨下端前外側骨骺分離，屬於Ⅲ型損傷，骨塊前壁有韌帶與外踝相連，通常移位不大。三平面骨折為Ⅳ型損傷，骨折涉及骨骺的矢狀面、冠狀面和水平面上發生骨折，干骺端骨片位於后側。Tillaux骨折與三平面骨折的前後位片所見頗為相似，側位片可資鑒別，有時候冠狀面與矢狀面的骨折線都顯示不甚清楚，容易誤認為Ⅱ型損傷。因此，對可疑病例應再照斜位片或CT片進一步檢查鑒別。

凡小兒在骨的一端外傷以後出現腫脹、疼痛時，都要警惕骨骺損傷的可能，須攝X線片，至少要拍正、側位片，必要時加攝正常側肢作為對照。Salter和Harris主要根據X線表現將骨骺損傷分為Ⅰ~Ⅴ型，這種分類考慮到損傷機制，區分骨折線通過不同的骺板細胞層，預測對骨生長的影響程度，因此具有很大的臨床意義。

1．Ⅰ型該型從X線片上看不見明顯骨折線，骨骺和骺板的細胞與干骺端分離。斷面呈波浪形，經過成熟層的肥大區和鈣化區，骺板生長層的原始芽胚細胞和骨骺相連，沒有受到損傷。這種損傷多由剪切暴力所致，骺板的成熟層較薄弱，容易在這裡發生分離。Ⅰ型損傷，多見於幼小嬰兒，因為他們的骺板比較厚，而骨骺核比較小。一般說來，骨骺分離的移位較其他類型的骨骺損傷要小，因為孩子年幼，他們的骨膜肥厚，附著在骺板四周（Ranvier帶）阻礙著移位。由於移位小，給X線診斷帶來困難，有時骺板厚度輕度增寬可能是惟一徵象，如果次級骨化中心很小，診斷更加困難，這時診斷主要依靠臨床表現。

2．Ⅱ型這是骨骺損傷中最常見的類型。其特點是斷裂的平面先沿著骺板分離，然後帶上三角形部分干骺端，即骨骺分離加干骺端部分骨折，因有三角形干骺端骨片，使其比上述Ⅰ型容易診斷，骺板分離的部分與Ⅰ型相同，在肥大區和鈣化區，然後轉向干骺端，三角形骨片可大可小，該側骨膜完整，而對側骨膜已經撕裂。損傷機制由剪切力加上彎矩造成。多發生於10歲以上的兒童，這時他（她）們的骺板相對比較薄。

3．Ⅲ型這類損傷，從關節面經過骨骺，先後通過骺板的靜止、分裂、柱狀到肥大和鈣化區，最後在該區骨骺分離即關節內骨折加骨骺分離。這種損傷不常見，由關節內切剪力引起，通常出現在脛骨遠端。

4．Ⅳ骨折線涉及到關節面、骨骺、全層骺板和部分干骺端，即關節內骨折加骺板和干骺端骨折。如果次級骨化中心小，Ⅳ型損傷不容易識別，可能誤為Ⅱ型損傷。如果有較小的干骺端骨片，而臨床上和X線片證明沒有骨骺分離，則應診斷為Ⅳ型，而不是Ⅱ型損傷。

5．Ⅴ型由於強大的擠壓暴力，使骺板的軟骨細胞壓縮而嚴重破壞。這種損傷少見，但是後果非常嚴重，常導致骨生長畸形。由於損傷沒有什麼移位，X線很難診斷，常誤為“扭傷”，直到以後有生長障礙時，回憶既往損傷史，才想到本病。除機械因素外，還可由電擊傷和射線輻射造成，前者是熱效應，後者是缺血壞死所致。凡小兒肢體墜落性損傷或涉及到骨骺附近的損傷，而X線拍片無明顯異常，但疼痛和腫脹持續一段時間，即應警惕有骺板擠壓傷的可能，需向家長說明發生骨生長障礙可能性，定期隨訪，以便早期發現畸形。同時，患兒不負重3周，以免進一步加重損傷。

1．處理原則：Ⅰ、Ⅱ型損傷主要為閉合複位，僅個別不穩定骨折或因軟組織嵌入斷端而致複位失敗者需要手術治療。兒童骨骼塑形能力強，不必強求解剖複位，隨著生長發育大多數能自發矯正。Ⅲ、Ⅳ型損傷為關節內骨折，要求恢復關節面平整和骺板對位，常需手術治療。原始移位較輕的Ⅲ型損傷可試行手法複位，骨折穩定則不手術。Ⅴ型損傷早期診斷困難，對可疑病例應局部制動3~4周，患肢免負重1~2個月。

（1）複位方法閉合複位應在全麻下進行，使肌肉完全放鬆，重疊骨端得以充分牽開。複位手法要輕柔，忌用暴力擠壓骺板複位，以免造成醫源性骺板創傷，對難以完全克服的斷端重疊移位應採用“折頂”方法複位。

（2）複位時機整復骨折越早越好，時間拖延會增加複位困難。損傷超過7~10d者不宜強行手法複位，尤其是Ⅰ、Ⅱ型損傷，留待日後截骨矯形更為可取。超過兩周以上的陳舊骨折，即使切開複位也有損傷骺板危險，因此Ⅰ、Ⅱ型損傷盡量二期手術矯形，Ⅲ、Ⅳ型損傷則儘可能切開複位。

（3）固定方法切開複位不要剝離骺板周緣的軟骨膜，以免損傷Ranvier區軟骨細胞及血運，禁用器械撬壓骺板複位。內固定用克氏針為宜，盡量垂直骺板插入，切莫橫向穿越骺板。螺絲釘只能用於固定干骺端或體積較大的二次骨化中心，不應穿過骺板，否則取釘后局部腔隙可形成骨橋，遏制局部骨增長。骨癒合后應及時取出內固定物。

4．拆除固定的時機骺板骨折癒合速度與干骺端相似，約3~4周，只需同一骨骼骨幹癒合時間的一半左右，Ⅳ型骨折不穩定，容易延緩癒合或不癒合，須拍片證實骨折癒合才能去除固定，下肢骨折去除固定后先練習關節活動，負重適當延後。

5．隨訪治療醫師應告誡患兒家屬此損傷可能導致骨骼生長障礙，最後結果需1~2年後才能下結論，強調長期隨訪的重要性。

2．注意事項

（1）Ⅰ、Ⅱ型損傷

早期閉合手法複位，複位時手法輕柔，力戒粗暴，以免增加骨骺損傷。不必強求解剖複位，殘存的畸形以後通過改建可糾正。例如成角畸形，正常生理應力的刺激骺板，在不同的骺板區域作出不同反應，為使應力垂直通過關節面，骺板呈離心性選擇性生長，成角的凹側生長快於凸側，成角畸形從而逐漸得到矯正。最大可接受成角30°，但旋轉不能糾正。

（2）Ⅲ、Ⅳ型損傷

治療以切開複位內固定為主要手段。有時Ⅲ型對位良好，比較穩定，也可以非手術治療。開放複位時，必須保護骨骺的血供，不能為了顯露清楚作廣泛骨膜和軟組織剝離。因為這樣可能損傷Ranvier區周圍細胞的活性，從而有可能早期骺板閉合。也不得用鈍性器械壓迫骨骺使之複位，以避免加重損傷。

（3）骨骺損傷后修復較快

Ⅰ~Ⅳ型癒合時間大約是該干骺端骨折癒合時間的一半，因此，骨骺損傷越晚複位越困難。傷后超過10d，Ⅰ、Ⅱ型損傷用手法幾乎不可能複位，暴力下複位或切開複位，有可能損傷骺板。因此傷后超過10d的Ⅰ、Ⅱ型損傷，不要再試行手法複位，可讓其畸形癒合，以後截骨加以矯正。Ⅲ、Ⅳ型損傷卻不同，移位陳舊性損傷勢必造成生長障礙，為達到解剖複位和關節面平整，延遲開放複位也應實施。

（4）隨訪

骨骺損傷的患兒應定期隨訪，直到骨骺成熟為止，有時創傷后骺板生長不會立即完全停止，而是傷后6個月生長緩慢，然後再停止，甚至生長障礙要到青春期才能表現出來。傷后2年內密切觀察，以後1~2年攝X線片一次。

（5）預后判斷

①損傷的類型。②損傷時患兒的年齡：一旦處理不當或損傷嚴重發生骨骺生長障礙，年齡越小，將來畸形越嚴重。 ③骨骺血供情況，血循環越差預后也越差，特別是股骨頭和橈骨小頭。④處理方法，粗暴手法或用器械撬扳移位的骨骺，有可能造成生長障礙。⑤開放性骺板損傷后感染，必然導致骺板破壞提前閉合。⑥牽拉性骨骺損傷。附著在這種骨骺的韌帶和肌腱，因扭傷或肌肉突然收縮造成撕脫性骨骺分離，如肱骨內上髁撕脫和股骨小轉子骨骺撕脫，這些損傷不引起生長障礙。

1．骨骼生長、功能障礙

（1）骺板損傷除有一般骨折的併發症外，更重要的特有的併發症是可導致骨骼生長功能障礙。其預后與受傷年齡、該骺板生長潛力和累及範圍有關，發病年齡小、生長潛力大的骨骺受損，一旦發生併發症致畸程度嚴重。　（2）骺板損傷雖可導致骨生長障礙，但大多數骨骺損傷患者最後功能恢復滿意，生長發育嚴重受影響者只佔5%~10%。

（3）骺板生長功能遏制有兩種原因：①由於骺板生長區軟骨損傷破壞或血供障礙而致骺板失去生機提前閉合；②Ⅲ、Ⅳ型骺板骨折錯位癒合、局部形成骨橋而使生長受遏制

（4）骨骺損傷后，發生骨生長障礙的約佔15%，絕大多數由Ⅲ~Ⅴ型損傷所致。如果單根骨的骺板停止生長（如股骨），就會出現兩側肢體長度不等長。如果由兩根骨（小腿或前臂）組成，其中一根受累，就會出現同一肢體脛腓骨或尺橈骨之間長度不一，導致附近關節成角畸形，如踝關節內翻或外翻；腕關節尺偏或橈偏畸形。如果骺板中的一部分發生生長障礙，例如脛骨上端的內側骺板停止生長，而其餘部分正常生長，就會發生成角畸形，膝內翻。如果骺板中央停止生長，形成骨折，但區域不大，由於周圍部分的生長，造成中央骨橋斷裂，而不發生畸形。骨骺提前閉合的治療應根據患者的年齡，了解其潛在生長能力，熟悉畸形的部位、性質和程度，選擇不同的方法。

2．處理

（1）截骨術：單純成角畸形，常用楔形截骨給予矯正。若骨骼尚未成熟，術后畸形可重新發生，需多次截骨矯正。

（2）對側肢體短縮：患側下肢短縮后將對側相對長的下肢也短縮，以獲得肢體長度均衡，改善跛行步態。常用方法之一是骨骺固定術。在相應骨骺內外兩側做切口，向骨骺方向做骨膜下剝離，連同骺板處的軟骨膜也做銳性分離，切除一長方形骨瓣，骨瓣的2/3在干骺端、1/3在骨骺，深和寬各1cm；裸露的骺板軟骨用刮匙刮除，刮除範圍儘可能大；然後將長方形骨瓣旋轉180°，嵌入缺損區，骨膜縫合到原處。手術前一定要精確估計正常側骨骺的生長能力，以便能達到兩下肢等長。這種方法人為造成身長短縮，患兒家長常不願接受。骨骺暫時阻滯法從理論上似乎要合理，即在骺板周圍用騎縫釘上下固定，以達到延遲骨骺生長的目的，待肢體短縮到一定程度后，再去除騎縫釘，希望骨骺仍可生長。但臨床實踐和動物實驗結果表明，術后骺板已失去增殖能力。也可將骨幹短縮，即切除股骨幹或脛骨幹過長部分，再作內固定。這種手術，需到骨骺發育成熟之後進行。

（3）骨骺牽拉延長：這是一種很實用的手術方法，無論對骺板完全停止生長造成的短縮或短縮合併成角畸形，都可以應用，尤以脛骨骨骺延長應用最多。在實行牽拉前，應先將骺板中骨橋切除，利用骨外固定裝置，逐漸牽拉，造成骨骺分離，可伸長肢體4~6cm，甚至更長。該法常引起跟腱攣縮和術后正常骺板早期閉合等不良後果，所以將患兒年齡限制在14~16歲，以青春期之後為宜。本法也可糾正成角畸形，成角的凸側牽拉慢，凹側稍快，給予補償。

（4）骺板內骨橋切除脂肪填塞：部分骺板損傷生長障礙，成角畸形越來越重。如果將部分閉合的骨橋切除，軟骨細胞是否重新再生，畸形得到糾正？有人做了一個初步實驗，用出生4周的幼兔，將左右兩側的股骨遠端骺板切除2/3，切除后的空隙一側填入遊離脂肪，另一側注入凝血塊。術后1周填入脂肪側顯示骨骺生長，到術后4周骺板再生已經很完全。對側注入凝血塊后形成很大的骨橋，導致完全生長停止。說明遊離脂肪可以防止骨橋形成，殘存的骺板軟骨細胞具有再生能力。骺板內骨橋切除脂肪填塞手術前除攝普通X線片外，最好用CT或MRI確定骨橋確切部位和範圍，也可拍X線斷層片。術中在手術顯微鏡或放大鏡下操作，手術燈光需射入骨洞內，達到良好視野。邊緣性骨橋切除比較容易些，確定骨橋部位后，然後將局部骨塊切除，它包括外周骨、膜骨骺、干骺端和骨橋，此時骺板軟骨能夠看清再將骺板上下兩側潛行刮除些骨質，洞穴用遊離脂肪填入。如果骨橋周圍是正常的骺板，手術操作就比較困難。先在附近的干骺端開窗，注意Ranvier區保持完整，將干骺端開洞，顯示干骺端一側的骺板和骨橋，必要時插入注射針頭，術中拍X線片定位。切除骨橋，最好用牙科鑽磨，損傷小，而且不斷用鹽水沖洗，以免磨擦產熱損害正常骨和軟骨，骺板上下側潛行切除，以保證骨橋切除徹底。遊離脂肪充分填塞。這種手術不僅可以用在外傷原因所致者，也可以用在化膿性骨髓炎引起的骨骺早閉。即便骨橋相當大也有適應證，特別是嬰幼兒。但是這種方法不適用在股骨上端，主要考慮到手術破壞股骨頭血供造成無菌性壞死。有些術者不用脂肪，改用硅橡膠填塞，因為部分脂肪發生壞死，可導致手術失敗。

（5）其他：肢體延長還可以採用脛骨延長、股骨延長術，骺板閉合后，將脛骨骺線截斷牽拉延長等方法。嚴重關節畸形，可採用單髁切除，同種異體骨關節移植術。